Social Security Fund v. Insured Person's Estate (Transport Costs for Specialized Cancer Treatment)

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie des travailleurs salariés (CPAMTS) de Dunkerque, dont le siège est ... (Nord), en cassation d'un jugement rendu le 28 juin 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit de Mme Denise X..., demeurant ... àrande Synthe (Nord), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 3 juin 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Hanne, conseiller rapporteur, MM. Lesire, Vigroux, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mmes Barrairon, Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller Hanne, les observations de la SCP Peignot etarreau, avocat de la CPAMTS, de la SCP Defrenois et Levis, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu qu'au cours des mois de janvier, février et mars 1989, Francis X..., atteint d'un cancer, a été transféré six fois de son domicile, à Grande Synthe, à l'hôpitalustave Roussy de Villejuif ;

Attendu que la caisse fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, 28 juin 1990) d'avoir décidé qu'elle devait prendre en charge la totalité des frais de transport de l'intéressé derande Synthe à Villejuif, alors que, selon le moyen, d'une part, en vertu de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, l'assurance maladie comporte la couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droits se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixé par décret ; qu'en vertu des articles L. 322-5, R. 322-10 et R. 322-10-6 de ce code, le remboursement des frais de transports sanitaires terrestres est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ; que lorsque la différence fait apparaître une difficulté d'ordre médical sur la détermination de l'établissement approprié pour effectuer les soins nécessaires, il y a lieu à mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue par les articles R. 141-1 et R. 142-24 du Code de la sécurité sociale ; que, dès lors, en statuant comme il l'a fait, le tribunal a violé les textes susvisés ; alors, d'autre part, que le remboursement des frais de transport ne saurait être accordé en considération du fait que le déplacement a évité l'hospitalisation ou a permis l'amélioration de l'état de santé ainsi que du respect du libre du choix du médecin ou de l'établissement, les règles de la plus stricte économie

imposée aux assurés et aux praticiens, et celle du libre choix de l'établissement par le malade, ne pouvant être invoquées pour contraindre l'organisme de sécurité sociale à verser des prestations

en dehors des cas prévus par la réglementation en vigueur ; que, dès lors, en statuant comme il l'a fait, le tribunal a, de ce chef également, violé les textes ci-dessus ainsi que l'article 12 du règlement intérieur modèle des caisses d'assurance maladie modifié par l'arrêté du 19 novembre 1962 ; alors, enfin, qu'en vertu des articles L. 321-1, 2°, et R. 322-10 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport n'est prévue que s'il y a pour le malade obligation de se déplacer pour recevoir ou subir les examens appropriés à son état ; que la situation d'urgence attestée par le médecin prescripteur dispense le malade de requérir, le cas échéant, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations, mais ne saurait constituer pour ce dernier une obligation de prise en charge en dehors des conditions limitativement énumérées par les textes ; que, dès lors, en se bornant à retenir que l'urgence du transport était établie, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

Mais attendu, qu'abstraction faite de motifs surabondants, le tribunal des affaires de sécurité sociale qui, du fait du décès du malade, survenu le 12 avril 1989, ne pouvait recourir à la procédure d'expertise médicale prévue aux articles L. 141-1 et R. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, a estimé, au vu des documents qui lui étaient soumis, que l'hôpitalustave Roussy de Villejuif était la structure de soins appropriée à l'état du malade la plus proche du domicile de ce dernier ; qu'il en a déduit exactement que les frais exposés par l'assuré pour se rendre à cet établissement, sur prescription de son médecin traitant, devaient être pris en charge par la caisse ; que sa décision échappe aux griefs du moyen ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;