Social Security Fund Reimbursement for Specialized Care Transport
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Security Tribunal incorrectly ordered a primary health insurance fund to reimburse the full cost of private car transport for an insured person who traveled a long distance for specialized psychiatric care, overriding the fund's calculation based on the nearest appropriate practitioner. The Court of Cassation quashed the Tribunal's decision, reasoning that while transport reimbursement is based on the least expensive option compatible with the patient's condition and the distance to the nearest appropriate care facility, the mere existence of a trusting relationship with a distant specialist is insufficient justification; determining whether appropriate care was available locally required a formal medical assessment as stipulated by the Social Security Code, which the Tribunal failed to implement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.141-1 du Code de la sécurité sociale, article L.322-5, article R.322-10-6, article L.141-1, article R.141-1, article R.142-24; Social Security Fund Reimbursement for Specialized Care Transport: The Court of Cassation quashed the Tribunal's decision, reasoning that while transport reimbursement is based on the least expensive option compatible with the patient's condition and the distance to the nearest appropriate care facility, the mere existence of a trusting relationship with a distant specialist is insufficient justification; determining whether appropriate care was available locally required a formal medical assessment as stipulated by the Social Security Code, which the Tribunal failed to implement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court cited this article, which establishes the general rule for the reimbursement of transport costs for medical care.
The court cited this article, which specifies the conditions for reimbursing transport costs based on the least expensive suitable means and distance.
The court cited this article regarding the required procedure (medical expertise) for settling medical appropriateness disputes.
Cited in relation to the procedural framework for disputes.
Cited in relation to the procedural framework for disputes.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de Longwy, dont le siège est à Longwy Bas (Meurthe-et-Moselle), ..., en cassation d'un jugement rendu le 29 août 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy, au profit de M. Jean-Louis X..., demeurant à Homecourt (Meurthe-et-Moselle), ..., défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 3 juin 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Lesire, conseiller, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM de Longwy, de Me Barbey, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.322-5, L.141-1, R. 322-10-6, R.141-1 et suivants et R.142-24 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'il résulte de la combinaison des articles L.322-5 et R.322-10-6 du Code de la sécurité sociale que les frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire, ainsi que sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche ;
Attendu que Mme Y..., demeurant à Homécourt, près de Briey, s'est rendue le 29 juin 1990 au cabinet d'un psychiatre, à Nancy ; que la caisse primaire d'assurance maladie a limité la prise en charge des frais de transport en voiture particulière exposés à cette occasion sur la base du trajet séparant le domicile de l'intéressée du cabinet du praticien le plus proche exerçant la même spécialité, installé à Briey ; que, pour accueillir le recours de M. Y..., assuré social, et dire que la caisse devait rembourser l'intégralité des frais litigieux, la décision attaquée énonce essentiellement que Mme Y... est contrainte, compte tenu de l'affection particulière dont elle est atteinte, et ce, conformément à l'avis d'un médecin de Briey, de continuer à consulter, à Nancy, le psychiatre qui l'a toujours suivie et avec lequel existe une relation de confiance ;
Qu'en statuant ainsi, alors que cette dernière circonstance n'était pas de nature à autoriser le remboursement litigieux, et alors que la question de savoir si Mme Y... aurait pu recevoir des soins appropriés à son état d'un praticien établi dans la localité la plus proche de son domicile constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 août 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nancy ;