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91-19515 Généré par l'IA

Social Security Fund v. Insured Person (Duplicate Treatment Form Reimbursement)

Numéro de cause 91-19515
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The social security fund appealed a decision ordering it to reimburse an insured person for medical and optical expenses based on a duplicate treatment form. The appellate court reasoned that reimbursement was permissible with a duplicate as long as double payment and fraud were avoided, noting the fund failed to prove prior payment or the insured's bad faith. However, the high court quashed the decision, holding that under the relevant social security codes and internal regulations, reimbursement could only be granted upon presentation of the original treatment form, unless prevented by *force majeure*.

Regeste Legislator

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Social Security Fund v. Insured Person (Duplicate Treatment Form Reimbursement): The appellate court reasoned that reimbursement was permissible with a duplicate as long as double payment and fraud were avoided, noting the fund failed to prove prior payment or the insured's bad faith. However, the high court quashed the decision, holding that under the relevant social security codes and internal regulations, reimbursement could only be granted upon presentation of the original treatment form, unless prevented by *force majeure*.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré caisse de compensation traitement médical procédure en assurances sociales assurance maladie bénéficiaire de rente AI
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95-11864
Health Insurance Fund Reimbursement and Duplicate Treatment Forms
93-11492
Social Security Fund Reimbursement Appeal for Lack of Prior Authorization
94-12427
Social Security Fund Reimbursement for Unsubmitted Forms
JURITEXT000006956657
Insured Transport Costs Reimbursement Under Social Security Code Treatment Procedures
95-14234
Social Security Fund v. Physical Therapist (Reimbursement for Lymphatic Drainage)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Articles R.321-1 et R.321-3 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 7, 11 et 13 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947

These articles were violated by the lower court by allowing reimbursement based on a duplicate treatment form when the original was required.

Condamne Mme X..., envers la CPAM de Paris, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

Imposed court costs and enforcement fees on the defendant.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Paris, dont le siège est à Paris (9e), ..., et un service contentieux à Paris (12e), ..., en cassation d'un jugement rendu le 15 mai 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, au profit de Mme Monique X..., demeurant à Paris (12e), ..., défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 3 juin 1993, où étaient

présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Lesire, conseiller, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM de Paris, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles R.321-1 et R.321-3 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 7, 11 et 13 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que le remboursement des frais engagés par les assurés sociaux ne peut être effectué par les caisses de sécurité sociale qu'au vu des feuilles de soins conformes aux modèles fixés par arrêté ministériel et transmises à ces organismes dans les quinze jours suivant l'expiration de leur période de validité ;

Attendu que, pour dire que la caisse primaire d'assurance maladie devait prendre en charge les soins dispensés à Mme X... le 22 novembre 1988, ainsi que les frais d'optique facturés le 25 novembre 1988, au vu d'une feuille de soins établie en duplicata, la décision attaquée énonce essentiellement que le remboursement peut avoir lieu sur duplicata, dès lors que sont évités le double paiement et la fraude, que tel est le cas en l'espèce, la caisse n'apportant pas la preuve, qui lui incombe, ni d'un premier règlement des frais litigieux, ni de la mauvaise foi de l'assurée ;

Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement ne pouvait être accordé par la caisse, sauf impossibilité résultant d'un cas de force majeure, qu'au vu de l'original de la feuille de soins, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 mai 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ; remet, en conséquence, la cause et

les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ;

Condamne Mme X..., envers la CPAM de Paris, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du quinze juillet mil neuf cent quatre vingt treize.