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91-20708 Généré par l'IA

Health Insurance Fund v. Individual (Reimbursement for Biology Analyses)

Numéro de cause 91-20708
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The primary health insurance fund appealed a decision ordering it to reimburse the costs of medical biology analyses prescribed to an individual, arguing the lower court erred by failing to conduct a technical medical expertise and by basing its decision on prior analogous judgments without sufficient reasoning, and by not assessing the "necessity" of the prescribed analyses within the context of a larger, scientifically contested 50-parameter screening. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming that since the disputed analyses were listed in the official nomenclature and no prior approval was required, the trial court was correct in concluding that the insured was entitled to reimbursement as the prescribing physician alone is qualified to determine the medical necessity of such treatments for the patient's recovery.

Regeste Legislator

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article L. 321-1 du code de la sécurité sociale; Health Insurance Fund v. Individual (Reimbursement for Biology Analyses): The Court of Cassation rejected the appeal, affirming that since the disputed analyses were listed in the official nomenclature and no prior approval was required, the trial court was correct in concluding that the insured was entitled to reimbursement as the prescribing physician alone is qualified to determine the medical necessity of such treatments for the patient's recovery.

Mots-clés

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caisses d'assurance-maladie remboursement à l'assuré assurance maladie nécessité médicale antécédents prise en charge des soins oncologiques

Dispositions légales citées

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article L. 321-1 du code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
Généré par l'IA
90-17328
Health Insurance Fund Reimbursement Dispute
90-15784
Insured Reimbursement for Listed Biological Analyses Over Administrative Circular Refusal
90-15796
Insured Reimbursement for Listed Medical Analyses Despite Restrictive Circular
77-11956
Primary Health Insurance Fund Reimbursement Dispute
85-10433
Laboratory Analysis Reimbursement Denial Upheld Over Nomenclature Requirement

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS c

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la CPAM de Strasbourg, dont le siège est à Strasbourg (Bas-Rhin), ..., en cassation d'un jugement rendu le 4 septembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Strasbourg, au profit de M. Jacques X..., demeurant à Marlenheim (Bas-Rhin), 95, rue duénéral deaulle, défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 10 juin 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Lesire, Vigroux, conseillers, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Roger, avocat de la CPAM de Strasbourg, de Me Guinard, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur les deux moyens réunis :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge des frais d'analyses cotées à la nomenclature des actes de biologie médicale, engagés par M. X... sur prescription médicale ;

Attendu que la caisse fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Strasbourg, 4 septembre 1991) d'avoir dit n'y avoir lieu à expertise médicale technique et de l'avoir condamnée à rembourser les analyses litigieuses, alors que, selon le pourvoi, d'une part, le juge doit se déterminer d'après les circonstances particulières au procès et non par voie de référence à des causes déjà jugées ; qu'en se référant sans autre explication à un précédent jugement rendu dans un litige analogue entre d'autres parties, le tribunal a privé sa décision de motifs et violé l'article 455 du nouveau code de procédure civile ; alors que, d'autre part, le tribunal a limité ses investigations à la régularité formelle des examens classiques, cotés B 268 ; qu'en s'abstenant de se prononcer sur la qualification, au regard de la condition de "nécessité" exigée par l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, de la prescription des analyses biologiques en cause, certes "nomenclaturées", mais en tant qu'éléments partiels d'un bilan de 50 paramètres hors nomenclature dont la valeur scientifique est radicalement contestée, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard du texte précité ;

Mais attendu que le tribunal, qui a relevé que les analyses litigieuses, dont il n'était pas soutenu qu'elles étaient soumises à entente préalable, étaient inscrites à la nomenclature des actes de biologie médicale, a décidé, à bon droit, que M. X... pouvait prétendre à la prise en charge des dépenses qu'il avait effectuées dans des conditions régulières, sur prescription d'un médecin, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire desdites analyses au

rétablissement de l'état de santé du patient ; qu'abstraction faite du motif surabondant critiqué par le premier moyen, le jugement se trouve être ainsi légalement justifié ; d'où il suit que les moyens ne sont pas fondés ; PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;