Insurance Fund Refusal of Ambulance Coverage for Home Transport After Hospital Discharge
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerned the refusal by a primary health insurance fund to cover the ambulance transport costs for an individual who was moved from a hospital in one location back to their home shortly before passing away, a decision the lower court overturned by citing the patient's grave health condition establishing urgency. The high court quashed this ruling, reasoning that entitlement to coverage under the Social Security Code is strictly limited to statutorily enumerated cases, and mere urgency, even if medically attested, cannot override these explicit conditions, further noting that reimbursement is generally based on transport to the nearest appropriate care facility, a factor the lower court failed to examine.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 322-10 du Code de la sécurité sociale; Insurance Fund Refusal of Ambulance Coverage for Home Transport After Hospital Discharge: The high court quashed this ruling, reasoning that entitlement to coverage under the Social Security Code is strictly limited to statutorily enumerated cases, and mere urgency, even if medically attested, cannot override these explicit conditions, further noting that reimbursement is generally based on transport to the nearest appropriate care facility, a factor the lower court failed to examine.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles form the legal basis upon which the lower court's decision was found to lack a legal basis.
This is the operative part of the final order, quashing the judgment of the lower court.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS c
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Calais, dont le siège est ... (Pas-de-Calais), en cassation d'un jugement rendu le 11 septembre 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne-sur-Mer, au profit de Mme Thérèse X..., demeurant ... (Pas-de-Calais), défenderesse à la cassation ;
LA COUR, en l'audience publique du 3 juin 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Lesire, Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Peignot etarreau, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Calais, de Me Hennuyer, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 321-1-1°2° et L. 322-5, ensemble les articles R. 322-10, R. 322-10-3 et R.322106 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que, le 17 juillet 1988, Roger X... a été transporté en ambulance de Saint-Bris-le-Vineux, dans l'Yonne, à son domicile situé à Calais ; qu'il a été hospitalisé le 19 juillet, étant décédé à son domicile le 21 juillet ; que la caisse primaire d'assurance maladie ayant refusé la prise en charge des frais de transport ainsi exposés, le jugement attaqué a infirmé sa décision au motif que le retour au domicile ayant été ordonné compte tenu d'un grave problème de santé qui devait, du reste, entraîner le décès quatre jours plus tard, il y avait lieu de considérer l'urgence établie ;
Attendu, cependant, que l'urgence, qui doit être attestée par le médecin prescripteur, ne saurait constituer pour l'organisme social une obligation de prise en charge en dehors des cas limitativement énumérés par les textes en vigueur ; qu'en outre, le remboursement des frais de transports sanitaires terrestres est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, sans préciser si le transport litigieux entrait dans les prévisions de l'article R. 322-10 du Code de la sécurité sociale, ni si les soins ou examens subis n'auraient pu être prodigués dans l'établissement le plus proche de Saint-Bris-le-Vineux, le tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 septembre 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne-sur-Mer ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de d'Arras ;