Health Insurance Reimbursement for Non-Medically Mandated Inter-Departmental Ambulance Transfer
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation overturned a ruling that ordered a health insurance fund to reimburse the transportation costs for an insured person who was urgently transferred by ambulance from a local hospital to a clinic in a distant department. The lower court had justified the reimbursement by finding the transfer was a medically necessary response to an emergency, as the local hospital could not perform preparatory procedures. However, the higher court reasoned that because the transfer to the distant clinic was made at the insured person's request to be closer to a relative who was a doctor, and the choice was not dictated by the insured's medical condition, the lower court violated social security codes which mandate coverage only for transport to the nearest appropriate medical facility.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticles L. 321-1 et R. 322-10-6 du Code de la sécurité sociale, Article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, Cassation et annulation; Health Insurance Reimbursement for Non-Medically Mandated Inter-Departmental Ambulance Transfer: The lower court had justified the reimbursement by finding the transfer was a medically necessary response to an emergency, as the local hospital could not perform preparatory procedures. However, the higher court reasoned that because the transfer to the distant clinic was made at the insured person's request to be closer to a relative who was a doctor, and the choice was not dictated by the insured's medical condition, the lower court violated social security codes which mandate coverage only for transport to the nearest appropriate medical facility.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the lower court's decision when ruling on the reimbursement of transport costs for the insured person.
Cited to specify the composition of the Court during the public hearing.
The main operative part of the decision, which overturns the lower court's judgment.
Imposes the costs and execution fees of the appeal judgment on Mme X...
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée, dont le siège est à La Roche-sur-Yon (Vendée), rue Alain, ZAC du Moulin Rouge,
en cassation d'un jugement rendu le 21 juin 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon, au profit de Mme Rachel X..., demeurant ..., à Saint-Gilles Croix-de-Vie (Vendée),
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 13 mai 1993, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Lesire, conseiller, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Luc-Thaler, avocat de la CPAM de la Vendée, de Me Jacoupy, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 321-1 et R. 322-10-6 du Code de la sécurité sociale ; Attendu qu'il résulte de la combinaison de ces textes que les frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins sont pris en charge sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche ; Attendu que Mme X..., hospitalisée en urgence le 3 juin 1990 au centre hospitalier départemental de la Roche sur Yon, a été transférée en ambulance le jour même à la clinique de Chatenay-Malabry, dans les Hauts-de-Seine ; que la caisse d'assurance maladie a refusé de rembourser les frais de ce transport, au motif qu'il résultait d'un choix pour convenances personnelles ;
Attendu que, pour condamner la caisse à prendre en charge les frais litigieux, la décision attaquée énonce essentiellement que l'analyse des pièces du dossier révèle qu'une intervention était médicalement nécessaire et que, faute d'accomplissement des actes préparatoires à celle-ci par l'hopital local, le choix du transfert, loin d'obéir à une convenance personnelle, traduisait au contraire une réponse adaptée à une situation d'urgence ;
Qu'en statuant ainsi, tout en relevant que le transfert de Mme X... dans les Hauts-de-Seine avait été effectué à sa demande afin de se rapprocher d'un parent médecin, en sorte que le choix de la clinique de Chatenay-Malabry n'avait pas été imposé par l'état de l'assurée, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 21 juin 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort ; Condamne Mme X..., envers la CPAM de la Vendée, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche-sur-Yon, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt quatre juin mil neuf cent quatre vingt treize.