Health Insurance Fund v. Pacemaker Post-Operative Care Reimbursement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved a primary health insurance fund appealing a decision that required it to cover the costs of electrocardiograms and monitored surveillance performed within twenty days of a physician implanting pacemakers in five patients, which the fund argued were non-reimbursable post-operative care included in the global act fee defined in the professional nomenclature. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the relevant nomenclature provision explicitly excluded certain acts like radiology from the global fee, and the lower court correctly determined that the disputed acts, analogous to radiology as physical monitoring methods, were necessitated by the patients' condition and therefore warranted separate reimbursement, as the exclusion list in the nomenclature was not exhaustive.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, article 67 du décret du 27 novembre 1991; Health Insurance Fund v. Pacemaker Post-Operative Care Reimbursement: The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the relevant nomenclature provision explicitly excluded certain acts like radiology from the global fee, and the lower court correctly determined that the disputed acts, analogous to radiology as physical monitoring methods, were necessitated by the patients' condition and therefore warranted separate reimbursement, as the exclusion list in the nomenclature was not exhaustive.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court implicitly upheld the lower court's interpretation regarding the scope of the act defined in Article 8, which was the core issue of the dispute.
Cited as the legal basis for the composition of the Chamber during the deliberation.
This article regarding legal costs was cited in the dispositive, ordering the appellant to pay the costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie d'Arras, dont le siège est ... (Pas-de-Calais),
en cassation d'un jugement rendu le 22 septembre 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras, au profit de M. Alain X..., demeurant 90, place Foch à Bethune (Pas-de-Calais),
défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 14 janvier 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Lesire, Vigroux, conseillers, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM d'Arras, de la SCP Le Bret et Laugier, avocat de M. X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que M. X..., cardiologue, a procédé à la pose de stimulateurs cardiaques sur cinq malades, et a pratiqué au profit des mêmes patients, dans les vingt jours de ces interventions, un électrocardiogramme et une surveillance monitorée, actes cotés respectivement K 16 et K 30 ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras, 22 septembre 1989) d'avoir dit que les frais d'électrocardiogramme et de surveillance monitorée, n'étaient pas compris dans l'acte global visé à l'article 8 des conditions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, et de l'avoir condamnée à les prendre en charge en tant que tels, alors que, selon le moyen, ces actes pratiqués sur un patient qui, moins de vingt jours avant, a bénéficié de la pose d'un stimulateur cardiaque, ont le caractère de soins post-opératoires qui, quelle que soit leur utilité, ne peuvent faire l'objet d'une prise en charge distincte ; qu'en jugeant le contraire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé la nomenclature susvisée ;
Mais attendu que le tribunal relève que, selon l'article 8 de la nomenclature, le coefficient affecté à l'acte global, ne comprend pas, notamment, les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l'état du malade, et que les actes litigieux étaient en l'espèce imposés par l'état des différents malades ; qu'il a ainsi fait ressortir que, l'énumération de l'article 8 n'étant pas limitative, l'électrocardiogramme et la surveillance monitorée sont, comme l'acte de radiologie, des méthodes de surveillance de l'état de l'opéré par des procédés physiques ; que, dès lors, le tribunal des affaires de sécurité sociale a justifié sa décision sans encourir les griefs du moyen ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM d'Arras, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt cinq février mil neuf cent quatre vingt treize.