Sickness Fund Reimbursement for Non-Listed Eye Drop Act
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social chamber of the Court of Cassation quashed a ruling that awarded full reimbursement for eye drop instillations to an insured person by the primary sickness insurance fund, on the grounds that the lower court incorrectly assimilated the non-listed nursing act to a subcutaneous injection explicitly provided for in the professional acts nomenclature. The Court reasoned that under social security regulations, reimbursement for an act not listed in the nomenclature is strictly subordinate to the prior agreement of the fund, even if assimilated to a listed act of equivalent importance, a condition the lower court failed to verify in the absence of any such agreement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile; Sickness Fund Reimbursement for Non-Listed Eye Drop Act: The Court reasoned that under social security regulations, reimbursement for an act not listed in the nomenclature is strictly subordinate to the prior agreement of the fund, even if assimilated to a listed act of equivalent importance, a condition the lower court failed to verify in the absence of any such agreement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was cited as one of the legal bases establishing the right to reimbursement of professional acts.
This article was cited as one of the legal bases establishing the right to reimbursement of professional acts.
This article was cited as one of the legal bases establishing the right to reimbursement of professional acts.
This procedural article was applied to terminate the dispute by applying the appropriate rule of law after cassation.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie du Havre, ayant son siège ... au Havre (Seine-Maritime),
en cassation d'un jugement rendu le 25 juin 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Havre, au profit de Mme Y... Feuillant, domiciliée ... (Seine-Maritime),
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présen arrêt ; d LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 14 janvier 1993, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Lesire, Vigroux, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Piwnica et Molinié, avocat de la CPAM du Havre, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions d'une nomenclature fixée par arrêté ministériel ; qu'il résulte des deux suivants que si un acte ne figurant pas à ladite nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la caisse ;
Attendu que, pour décider que Mme X... avait droit au remboursement de l'intégralité de soins infirmiers ayant consisté en instillations de collyre, le jugement attaqué énonce que celles-ci s'apparentent à des injections sous-cutanées, expressément prévues à la nomenclature générale des actes professionnels ; Qu'en statuant ainsi, alors que l'assurée ne pouvait, à défaut d'accord préalable, se prévaloir d'aucun droit autre que celui résultant de la nomenclature qui ne mentionne pas les instillations et dont les dispositions ont une portée réglementaire, le tribunal
des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit approprié ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 25 juin 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Havre ; Dit n'y avoir lieu à renvoi ; Dit que les soins infirmiers dispensés à Mme X... ne sont pas à la charge de la Caisse primaire d'assurance maladie du Havre ; Condamne Mme X..., envers la CPAM du Havre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale du Havre, en marge ou à la suite du jugement annulé ;