Insured v. Insurer Regarding Orthodontic Coverage Age Limit
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Supreme Court reviewed a decision where an insured person sought reimbursement for his daughter's orthodontic treatment, which began after she turned twelve, contrary to regulations limiting coverage to treatments started before that age. The appellate court had allowed reimbursement, reasoning that prior, state-approved acts of "surveillance" initiated before the age limit constituted the beginning of the overall treatment, establishing continuity with the later procedures. The Supreme Court quashed this decision, holding that mere surveillance acts could not be equated with the commencement of the treatment itself, and since the actual orthodontic work started after the twelfth birthday, the coverage limitation was violated, leading the Court to reject the reimbursement claim.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle 16 du décret n° 75-936 du 13 octobre 1975, Article 627 alinéa 2 du nouveau Code de procédure civile; Insured v. Insurer Regarding Orthodontic Coverage Age Limit: The appellate court had allowed reimbursement, reasoning that prior, state-approved acts of "surveillance" initiated before the age limit constituted the beginning of the overall treatment, establishing continuity with the later procedures. The Supreme Court quashed this decision, holding that mere surveillance acts could not be equated with the commencement of the treatment itself, and since the actual orthodontic work started after the twelfth birthday, the coverage limitation was violated, leading the Court to reject the reimbursement claim.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court used this article in conjunction with another to establish the applicable legal framework for medical acts coverage, which was the basis for the cassation.
The court used this article, which limits sickness insurance benefits to orthodontic treatments started before the twelfth birthday, to justify the cassation.
This procedural rule was applied to put an end to the dispute by applying the appropriate rule of law after the cassation.
This is the order relating to the costs incurred in the cassation procedure.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Lens, dont le siège est rue F. Gauthier à Lens (Pas-de-Calais),
en cassation d'un arrêt rendu le 22 février 1991 par la cour d'appel de Douai (5è chambre sociale), au profit de M. Edmond X..., demeurant ... (Pas-de-Calais),
défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 5 novembre 1992, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. B..., A..., Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, conseillers, Mme Y..., M. Choppin Z... de Janvry, conseillers référendaires, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Barrairon, conseiller référendaire, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Lens, de la SCP Coutard et Mayer, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu l'article 16 du décret n° 75-936 du 13 octobre 1975 et l'article 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions d'une nomenclature fixée par arrêté ministériel ; que, suivant le second, le bénéfice de l'assurance maladie est limité aux traitements orthodontiques commencés avant le douzième anniversaire ; Attendu que, le 6 avril 1988, M. X... a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie une demande de prise en charge d'un traitement orthodontique suivi par sa fille Valérie, née le 21 juin 1970 et alors âgée de 18 ans ; que cette demande a été rejetée au motif que le traitement n'avait pas commencé avant le douzième anniversaire ; Attendu que pour accueillir le recours de l'assuré, l'arrêt attaqué relève qu'il est établi qu'au début de l'année 1981, soit avant qu'elle ait atteint l'âge de 12 ans, Valérie X... avait consulté un médecin spécialiste en orthodontie qui avait établi une demande de
surveillance ; que celle-ci avait été acceptée par la caisse, laquelle avait remboursé les frais engagés à ce titre en 1981 et en 1984 ; que la surveillance, constituant l'un des moyens thérapeutiques qui permettait de déterminer les actes médicaux à venir, devait être assimilée à un traitement, en sorte qu'il y avait en l'espèce continuité entre la surveillance pour laquelle la caisse avait initialement donné son accord et la demande présentée le 6 avril 1988 pour des soins "orthodontico-prothétiques avec extraction" entrepris à compter de cette date ; Qu'en statuant ainsi, alors que de simples
actes de surveillance ne pouvaient constituer le début du traitement et tout en constatant que les travaux d'orthodontie avaient commencé postérieurement au douzième anniversaire de l'intéressée, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627 alinéa 2 du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS :
! CASSE ET ANNULE, l'arrêt rendu le 22 février 1991, entre les parties, par la cour d'appel de Douai ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; REJETTE la demande de prise en charge du traitement orthodontique suivi par Valérie X... ; Condamne M. X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de Lens, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Douai, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;