Insured Person v. Health Insurance Fund: Judicial Review of Medical Necessity and Administrative Instruction Validity

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par M. Jean-Patrick X..., demeurant à Bordeaux (Gironde), ...,

en cassation d'un jugement rendu le 13 mars 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie de laironde, dont le siège est à Bordeaux (Gironde), place de l'Europe, cité durand Parc,

défenderesse à la cassation ;

Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 10 décembre 1992, où étaient présents : M. Lesire, conseiller doyen faisant fonctions de président, Mme Bignon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Leblanc, Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Bignon, les observations de la SCP Guiguet, Bachellier et Potier de la Varde, avocat de M. X..., de Me Parmentier, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de laironde, les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur les deux moyens réunis :

Vu l'article 13 de la loi des 16-24 août 1790 et le décret du 16 fructidor an III, ensemble les articles L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947, et la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté interministériel du 3 avril 1985 ;

Attendu que le médecin traitant de M. X..., adhérent du Centre européen d'informatique et d'automation, a prescrit à celui-ci une série d'analyses biologiques ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à l'intéressé, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 13 mars 1987 diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des examens cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; que, par arrêt du 24 avril 1992, le Conseil d'Etat a rejeté le recours introduit par le CEIA tendant à l'annulation de l'instruction ministérielle précitée, au motif que celle-ci ne présentait pas le caractère d'un acte susceptible de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ;

Attendu que, pour rejeter le recours de l'assuré, la décision attaquée a énoncé, d'une part, que les analyses litigieuses, ordonnées dans le cadre d'un bilan dépourvu de valeur scientifique, ne pouvaient conduire à la proposition d'une thérapeutique appropriée à l'état de santé du malade, en sorte qu'elles ne répondaient pas aux conditions édictées par l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, et, d'autre part, qu'ayant un caractère réglementaire, la circulaire de la CNAM interdisait le remboursement desdites analyses par l'organisme social ;

Attendu, cependant, d'une part, qu'il n'était pas soutenu que ces analyses, inscrites à la nomenclature des actes de biologie

médicale, étaient

soumises à entente préalable de la caisse ; qu'il en résultait que l'assuré pouvait prétendre à la prise en charge des dépenses qu'il avait effectuées dans des conditions régulières, sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes litigieux au rétablissement de l'état de santé du patient, la caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ; que, d'autre part, la circulaire invoquée par la caisse faisant obstacle au remboursement des actes litigieux, il s'ensuivait une contestation sérieuse sur la portée et la légalité de cette circulaire dont dépendait la solution du litige ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal, qui a passé outre à la question préjudicielle relevant de la juridiction administrative, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 mars 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de laironde ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angoulème ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie de laironde, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du onze février mil neuf cent quatre vingt treize.