Insured Reimbursement Limitation Overturned Due to Lack of Urgency Finding
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual was hospitalized and the regional health insurance fund limited reimbursement for the hospitalization costs to the rate of a less expensive, geographically closer hospital, despite an initial appeal decision granting full coverage which was later overturned by the regional director of health and social affairs. The social affairs court sided with the insured, reasoning that since the treating physician directed the patient to the regional hospital, it could not be assumed the choice was for personal convenience. However, the Court of Cassation quashed this judgment because the lower court failed to note any indication of urgency and disregarded uncontested technical findings that the same care was available at the closer hospital, further noting the court improperly reviewed the decision of the regional director instead of solely the initial insurance fund decision.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL. 142-1, L. 141-2 et R. 615-51 du Code de la sécurité sociale, loi du 16 et 24 août 1790, débats; Insured Reimbursement Limitation Overturned Due to Lack of Urgency Finding: The social affairs court sided with the insured, reasoning that since the treating physician directed the patient to the regional hospital, it could not be assumed the choice was for personal convenience. However, the Court of Cassation quashed this judgment because the lower court failed to note any indication of urgency and disregarded uncontested technical findings that the same care was available at the closer hospital, further noting the court improperly reviewed the decision of the regional director instead of solely the initial insurance fund decision.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited in relation to the court's finding that the lower court violated them when ruling on the case.
This procedural law was cited as part of the basis for the appeal, although its specific application in the dispositive is less direct than the social security code articles.
The costs and expenses of the proceedings (dépens et aux frais d'exécution) were imposed upon Mme Y....
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Lille, dont le siège est ... (Nord),
en cassation d'un jugement rendu le 1er mars 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras, dans l'affaire opposant Mme Brigitte Y..., demeurant route nationale à Lambre les Aire (Pas-de-Calais),
défenderesse à la cassation ;
à la Caisse maladie régionale du Nord, dont le siège est 270, rue nationale à Lille (Nord),
LA COUR, en l'audience publique du 9 juillet 1992, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Lesire, Leblanc, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, conseillers, Mme Bignon, conseiller référendaire, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur les deux moyens, réunis :
Vu la loi du 16 et 24 août 1790, les articles L. 142-1, L. 141-2 et R. 615-51 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que Mme X... a été hospitalisée du 25 novembre au 5 décembre 1981 à la maternité Salengro de Lille ; que la caisse maladie régionale a limité sa participation aux frais d'hospitalisation au tarif de responsabilité applicable au centre hospitalier d'Armentières, plus proche du domicile de l'assurée et moins onéreux ; que la commission de recours gracieux a accordé à l'intéressée la prise en charge intégrale des frais litigieux, malgré l'avis contraire du médecin conseil ; que cette décision a été annulée le 11 juin 1983 par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ; que pour accueillir le recours de Mme X..., le jugement attaqué a relevé que n'étant pas contesté que cette dernière avait été dirigée vers un établissement du centre hospitalier régional de Lille par son médecin traitant, il ne pouvait en être déduit qu'elle avait choisi ledit établissement pour des convenances personnelles et qu'en conséquence il convenait d'annuler la décision du directeur régional des affaires sanitaires et sociales ;
Qu'en statuant ainsi, sans relever l'existence d'une mention d'urgence et tout en constatant que, selon les conclusions non contestées de l'expertise technique ordonnée avant-dire droit, les mêmes soins auraient pu être dispensés à l'assurée à l'hôpital d'Armentières, le tribunal des affaires de sécurité sociale, qui, au surplus, ne pouvait connaître que de la décision de la Caisse et non de celle du directeur régional des affaires sanitaires et sociales, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 1er mars 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de
sécurité sociale de Douai ;
Condamne Mme Y..., envers le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Lille, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du quinze octobre mil neuf cent quatre vingt douze.