Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Sickness Benefits Entitlement)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved an insured person with a long-term illness whose daily sickness benefits were refused by the primary health insurance fund because she was deemed to have exhausted her entitlement within the reference period, lacking the required minimum one-year work resumption to restart the benefit cycle. The insurer argued that short absences for medical examinations without receiving benefits did not constitute a sufficient work resumption. The Supreme Court rejected the appeal, finding that the lower court correctly determined that the insured had indeed resumed work for at least one year, noting that the specific absences cited by the insurer for medical reasons did not constitute an "interruption of work" in the sense of the relevant Social Security Code articles, thus validating the basis for restarting the benefit entitlement period.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 323-1 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Sickness Benefits Entitlement): The insurer argued that short absences for medical examinations without receiving benefits did not constitute a sufficient work resumption. The Supreme Court rejected the appeal, finding that the lower court correctly determined that the insured had indeed resumed work for at least one year, noting that the specific absences cited by the insurer for medical reasons did not constitute an "interruption of work" in the sense of the relevant Social Security Code articles, thus validating the basis for restarting the benefit entitlement period.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the main order, dismissing the appeal.
This provision orders the losing party (CPAM) to pay the costs of the proceedings.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, dont le siège est ... (Essonne),
en cassation d'un arrêt rendu le 3 juillet 1990 par la cour d'appel de Paris (18e chambre, section D), au profit de :
1°) Mme Annick X..., demeurant ... à d'Huisson-Longueville (Essonne), La Ferté Alais,
2°) le commissariat à l'Energie atomique (CEA), dont le siège est ... Fédération à Paris (15ème),
défendeurs à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-7, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 18 juin 1992 où étaient présents : M. Lesire, conseiller doyen faisant fonctions de président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes Chaussade, Kermina, conseillers référendaires, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Desaché et Gatineau, avocat de la CPAM de l'Essonne, de la SCP Delaporte et Briard, avocat de Mme X... et du CEA, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que Mme X..., atteinte d'une affection de longue durée, a été indemnisée par la caisse primaire d'assurance maladie du 3 octobre 1984 au 20 février 1985, du 27 juillet 1985 au 13 mai 1986 et du 27 mai au 6 juin 1987 ; qu'ayant fait l'objet d'un nouvel arrêt de travail pour la période du 2 octobre 1987 au 14 janvier 1988, elle s'est vu refuser par la caisse le bénéfice des indemnités journalières, au motif qu'elle avait épuisé ses droits aux prestations pendant la période de référence du 3 octobre 1984 au 2 octobre 1987, sans avoir entre-temps repris son travail pendant une durée minimale d'au moins une année ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à l'arrêt attaqué (Paris, 3 juillet 1990), d'avoir accueilli le recours de Mme X..., alors qu'un assuré atteint d'une longue maladie ne peut percevoir qu'un nombre limité d'indemnités journalières pendant chaque période de trois ans ; qu'une nouvelle période de trois ans recommence à courir dès que l'assuré établit qu'il a repris le travail pendant un an ; que tel n'est pas le cas de l'assuré qui s'absente pour des raisons médicales de son travail quand bien même son absence ne fait l'objet d'aucun arrêt de travail ouvrant droit au versement des prestations de l'assurance maladie ; qu'en l'esèce Mme X... avait bénéficé de 4 jours d'arrêt de travail entre le 28 et le 31 août 1986 ; que la cour d'appel a constaté que Mme X... avait
bien été absente de son travail les jeudi 28 et vendredi 29 août 1986 mais qu'elle n'avait pas touché d'indemnités journalières ; qu'en se fondant sur cette dernière circonstance pour juger que Mme X... avait bien repris le travail pendant un an, du
15 mai 1986 au 27 mai 1987, la cour d'appel a violé les articles L. 323-1 et R. 323-1 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que les juges du fond ont constaté que si l'intéressée a bénéficié de la part de son employeur d'une autorisation d'absence pour subir un examen médical, il n'y avait pas interruption de travail au sens de l'article L. 323-1 du Code de la sécurité sociale ; qu'abstraction faite d'un motif erroné, ils en ont exactement déduit que l'assurée pouvait se prévaloir d'une reprise du travail d'une durée au moins égale à un an ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM de l'Essonne, envers les défendeurs, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt quatre septembre mil neuf cent quatre vingt douze.