Health Insurance Fund v. Claimant (Illness and Failure to Submit to Control)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA claimant suffering a sudden serious illness while away from her registered Parisian address provided only her usual address on her sick leave declaration, leading the relevant health insurance fund to suspend her daily allowances after an unsuccessful administrative check at that address. The fund argued that the claimant's actions, regardless of intent, rendered the control impossible and justified the sanction under internal regulations requiring beneficiaries to submit to checks. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming the lower court's finding that the claimant's grave and sudden illness explained the error in stating her usual address, meaning she had not committed an infraction under the internal regulations by acting in good faith without deliberate intent to evade control.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE le pourvoi; Health Insurance Fund v. Claimant (Illness and Failure to Submit to Control): The fund argued that the claimant's actions, regardless of intent, rendered the control impossible and justified the sanction under internal regulations requiring beneficiaries to submit to checks. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming the lower court's finding that the claimant's grave and sudden illness explained the error in stating her usual address, meaning she had not committed an infraction under the internal regulations by acting in good faith without deliberate intent to evade control.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the operative order concluding the appeal process.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Paris, dont le siège est ... (12e),
en cassation d'un jugement rendu le 13 novembre 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, au profit de Mme Ghyslaine B..., demeurant ... (16e),
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 13 février 1992, où étaient présents :
M. Cochard, président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. Z..., D..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes X..., Y..., C..., M. A... de Janvry, conseillers référendaires, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les observations de la SCP Desaché et Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Paris, de la SCP Boré et Xavier, avocat de Mme B..., les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Attendu que Mme B..., qui a été brusquement atteinte, le 6 novembre 1987, d'une grave maladie lors d'un séjour en Normandie, n'a indiqué que son adresse habituelle située à Paris sur la déclaration d'arrêt de travail ; qu'un contrôle administratif ayant révélé que le 12 novembre à 14 heures 55 l'intéressée était absente de son domicile, la Caisse primaire d'assurance maladie de Paris a décidé de lui supprimer le service des indemnités journalières pendant la période du 6 au 13 novembre 1987 ; Attendu que la caisse fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris, 13 novembre 1989) d'avoir dit que c'est à tort que la caisse avait supprimé les prestations d'indemnités journalières pour la période litigieuse, alors, selon le pourvoi, qu'un bénéficiaire de l'assurance maladie est tenu de se soumettre aux divers contrôles de la caisse dont il relève, que si, par ses agissements, l'assuré rend lesdits contrôles impossibles, le conseil d'administration de cette dernière peut, à titre de pénalité, retenir tout ou partie des indemnités journalières dues à cet assuré, quand bien même il n'aurait pas agi dans l'intention délibérée de se soustraire au contrôle de la caisse ; que les agissements de l'assuré doivent être considérés comme volontaires au sens de l'article 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie dès lors qu'il n'est justifié d'aucune impossibilité d'en respecter les prescriptions ; qu'en l'espèce, le tribunal, qui constatait que Mme B... avait fait figurer sur son arrêt de travail une adresse qui n'était pas celle du lieu où elle se trouvait et qu'elle n'avait pas mis la caisse en mesure de procéder au moindre contrôle, aurait donc dû en déduire que la caisse avait à bon droit supprimé les prestations
d'indemnités journalières litigieuses ; qu'en jugeant
le contraire, au motif inopérant que l'assurée était de bonne foi et n'avait pas agi dans l'intention délibérée de se soustraire au contrôle de la caisse, le tribunal a manifestement violé les articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ; Mais attendu qu'ayant relevé que Mme B... avait été brusquement atteinte d'une grave affection ayant nécessité plusieurs semaines d'interruption d'activité, le tribunal, appréciant en fait les éléments de la cause, a estimé que l'état de l'intéressée au moment où a été établie la déclaration d'arrêt de travail expliquait l'erreur commise dans la mention concernant l'adresse habituelle de la salariée, de telle sorte que Mme B... n'avait pas commis d'infraction aux articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses ; qu'il a ainsi légalement justifié sa décision ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;