Appeal Regarding Sclero-Corneal Lens Reimbursement Refusal
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual appealed a decision that refused the reimbursement of a sclero-corneal lens prescribed by an ophthalmologist as an emergency dressing, arguing that the initial decision did not follow the mandatory prior procedure outlined in the decree concerning medical device coverage or that the lens, being therapeutically used, should be treated as a reimbursable drug under health legislation. The High Court dismissed the appeal, reasoning that the cited decree provision grants the insurance fund the *faculty*, not an obligation, to cover non-listed supplies through a procedure that is not mandatory, and furthermore, even if the lens were considered a drug, its reimbursement would still require inscription on the list of reimbursable specialties, which was not established by the appellant.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Appeal Regarding Sclero-Corneal Lens Reimbursement Refusal: The High Court dismissed the appeal, reasoning that the cited decree provision grants the insurance fund the *faculty*, not an obligation, to cover non-listed supplies through a procedure that is not mandatory, and furthermore, even if the lens were considered a drug, its reimbursement would still require inscription on the list of reimbursable specialties, which was not established by the appellant.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis phrase constitutes the final order dismissing the appeal (the verdict).
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Paul B..., demeurant à Saint-Gengoux Le National (Saône-et-Loire), "La Bretagne", Genouilly,
en cassation d'un jugement rendu le 27 novembre 1986 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saône-et-Loire, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Mâcon, dont le siège est à Mâcon (Saône-et-Loire), ...,
défenderesse à la cassation ; Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 10 janvier 1991, où étaient présents :
M. Cochard, président, M. Leblanc, conseiller rapporteur, MM. Y..., A..., Hanne, Berthéas, Lesage,
conseillers, Mme X..., M. Z..., Mme Bignon, conseillers référendaires, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Leblanc, les observations de Me Bouthors, avocat de M. B..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Attendu que M. B... fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Saône-et-Loire, 27 novembre 1986) d'avoir confirmé la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie qui lui a refusé la prise en charge d'une lentille scléro-cornéenne prescrite par son médecin ophtalmologiste comme "pansement en urgence" ; alors, d'une part, que l'article 8 du décret n° 81-460 du 8 mai 1981 dans sa rédaction applicable en l'espèce précise que "lorsqu'aucune fourniture ou appareil adapté à l'état du malade ne figure sur la liste mentionnée à l'article 1er, les organismes d'assurance maladie peuvent, sur avis du médecin conseil ou de la consultation médicale mentionnée à l'article 26, décider de prendre en charge une prestation sur devis ; la commission mentionnée à l'article 10 peut être consultée à ce sujet" ; qu'en déboutant M. B... de sa demande de prise en charge sans constater le respect de la procédure préalable susvisée, le jugement attaqué a méconnu l'article 8 du décret du 8 mai 1981, ensemble l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ; alors, d'autre part, que les lentilles oculaires de contact destinées à combattre les affections de l'oeil et utilisées de ce fait à des fins exclusivement thérapeutiques sont de véritables médicaments par application des articles L. 511 et 601 du Code de la Santé publique et sont, pour cette raison, soumises à prise en charge au titre de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ; qu'en décidant le contraire, après avoir relevé que les lentilles
litigieuses avaient été prescrites au titre de pansement, le jugement attaqué a méconnu les textes susvisés ; Mais attendu, d'une part, que l'article 8 du décret du 8 mai 1981, qui donne aux caisses la faculté de prendre en charge des fournitures ou appareils non inscrits au tarif interministériel des prestations
sanitaires, ne met en oeuvre aucune procédure préalable obligatoire ; que, d'autre part, à supposer que la lentille en cause puisse être qualifiée de médicament, son remboursement eut été subordonné à son inscription sur la liste des spécialités remboursables, ce qui n'était pas allégué ; D'où il suit que le moyen ne saurait être accueilli ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;