Social Security Reimbursement for Accident Benefits and Future Care Costs
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAIn a case involving an individual injured in a traffic accident caused by another party, the victim's social security fund intervened to seek reimbursement for benefits paid out, and the insurer contested the claim regarding the direct link and justification of costs, particularly future capitalized care costs. The court upheld the appellate ruling insofar as it recognized the direct causal link and justified the amount of past reimbursements, finding the appellate court properly assessed the probative value of the documents presented; however, the court partially quashed the decision because, pursuant to the relevant Social Security Code article, social security bodies can only obtain reimbursement for future benefits as they are paid out to the victim, unless the liable third party agrees to an immediate lump-sum settlement, thus invalidating the capitalization order for future permanent care costs and remitting that specific aspect for reassessment.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1315 du Code civil, article L. 454-1 du Code de la sécurité sociale, article L. 376-1 du Code de la sécurité sociale, Laisse à chaque partie la charge respective de ses propres dépens; Social Security Reimbursement for Accident Benefits and Future Care Costs: The court upheld the appellate ruling insofar as it recognized the direct causal link and justified the amount of past reimbursements, finding the appellate court properly assessed the probative value of the documents presented; however, the court partially quashed the decision because, pursuant to the relevant Social Security Code article, social security bodies can only obtain reimbursement for future benefits as they are paid out to the victim, unless the liable third party agrees to an immediate lump-sum settlement, thus invalidating the capitalization order for future permanent care costs and remitting that specific aspect for reassessment.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court partially quashed the decision for ordering the capitalisation of future care costs, violating this article which requires reimbursement as costs are incurred unless the liable third party agrees otherwise.
This provision dictates the allocation of the costs incurred during the cassation proceedings.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la compagnie Helvetia accidents, dont le siège social pour la France est à Paris (8e), ...,
en cassation d'un arrêt rendu le 9 septembre 1988 par la cour d'appel de Versailles (3e chambre), au profit de :
1°/ M. Résit X..., demeurant à Carrières-sous-Poissy (Yvelines), foyer Adès, ...,
2°/ M. Hamzafaki Z..., demeurant à Dreux (Eure-et-Loir), ...,
3°/ la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Eure-et-Loir, dont le siège est à Chartres (Eure-et-Loir), ...,
4°/ le Fonds de garantie automobile (FGA), dont le siège social est à Vincennes (Val-de-Marne), ...,
défendeurs à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 14 février 1991, où étaient présents :
M. Chazelet, conseiller doyen faisant fonctions de président, M. Hanne, conseiller rapporteur, MM. Lesire, Leblanc, Berthéas, Lesage, conseillers, M. Y..., Mmes Bignon, Chaussade, conseillers référendaires, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Hanne, les observations de Me Parmentier, avocat de la compagnie Helvetia accidents, de la SCP Waquet, Farge et Hazan, avocat de M. X..., de la SCP Desaché et Gatineau, avocat de la CPAM d'Eure-et-Loir, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le premier moyen :
Attendu que M. X..., victime le 19 décembre 1980, d'un accident de la circulation imputable à M. Z..., a engagé une instance contre ce dernier et son assureur, la compagnie Helvetia accidents aux fins d'obtenir réparation de son préjudice ; que la caisse primaire d'assurance maladie est intervenue à l'instance ; Attendu que la compagnie Helvetia accidents fait grief à l'arrêt attaqué de l'avoir condamnée à payer une certaine somme à la caisse au titre des prestations versées à la victime alors, d'une part, qu'il appartient à la caisse de sécurité sociale de prouver que ses débours sont en relation directe avec l'accident, qu'en se bornant à énoncer que cette
preuve était suffisamment établie par une attestation délivrée par
la caisse elle-même, la cour d'appel a violé l'article 1315 du Code civil ; alors, d'autre part, qu'il appartient à la caisse de prouver que ses débours sont en relation directe avec l'accident ; qu'en ne recherchant pas si les chiffres avancés par la caisse étaient accompagnés de justificatifs quand le lien de causalité entre la somme réclamée et l'accident était expressément contesté par le tiers responsable, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 454-1 du Code de la sécurité sociale ; Mais attendu que la caisse, tenue d'assurer à la victime le paiement des soins qu'exige son état, est en droit d'obtenir du tiers responsable, dans les limites de l'indemnité réparant l'atteinte à l'intégrité physique de la victime, le remboursement des prestations mises à sa charge ; qu'appréciant la valeur probante des documents soumis à son examen, la cour d'appel a estimé, d'une part, que les soins dont la caisse demandait le remboursement étaient en relation directe et certaine avec l'accident, d'autre part, que ses débours étaient justifiés en leur montant ; que sa décision échappe à la critique du moyen ; Mais sur le second moyen :
Vu l'article L. 376-1 du Code de la sécurité sociale ; Attendu que pour condamner M. Z... et son assureur à payer à la caisse primaire d'assurance maladie le capital représentatif de débours ultérieurs, l'arrêt attaqué retient que ce capital répare des soins futurs de caractère permanent ; Qu'en statuant ainsi, alors que, sauf accord du tiers responsable pour se libérer immédiatement, les organismes de sécurité sociale ne peuvent obtenir le remboursement de leurs prestations futures qu'au fur et à mesure de leur versement à la victime, la cour d'appel a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il a condamné M. Z... et son assureur à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure-et-Loir la
somme de 48 119,12 francs au titre des soins permanents capitalisés, l'arrêt rendu le 9 septembre 1988 par la cour d'appel de Versailles ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Orléans ; Laisse à chaque partie la charge respective de ses propres dépens ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Versailles, en marge ou à la suite de
l'arrêt annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt huit mars mil neuf cent quatre vingt onze.