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86-10575 Généré par l'IA

Insured Reimbursement for Non-Listed Pharmaceutical

Numéro de cause 86-10575
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court of cassation reviewed a decision by a first-instance social security commission that granted reimbursement to an insured person for a prescribed pharmaceutical product, despite it not being listed as eligible for reimbursement under the relevant social security law. The commission based its decision on the insured's permanent need for the medication, its indispensability, and the fact that it avoided costly hospitalization. The high court quashed the commission's decision because it violated the statutory requirement that only pharmaceuticals appearing on an officially established list are reimbursable, deeming the commission's reasoning regarding medical necessity and cost avoidance to be irrelevant to the application of this specific reimbursement rule.

Regeste Legislator

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article L.266-1 du Code de la sécurité sociale, l'article L.266-1 du Code de la sécurité sociale (ancien; Insured Reimbursement for Non-Listed Pharmaceutical: The commission based its decision on the insured's permanent need for the medication, its indispensability, and the fact that it avoided costly hospitalization. The high court quashed the commission's decision because it violated the statutory requirement that only pharmaceuticals appearing on an officially established list are reimbursable, deeming the commission's reasoning regarding medical necessity and cost avoidance to be irrelevant to the application of this specific reimbursement rule.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré sécurité sociale nécessité médicale examen en cassation condition légale constitution de sûretés

Dispositions légales citées

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article L.266-1 du Code de la sécurité sociale
Vu l'article L.266-1 du Code de la sécurité sociale (ancien), devenu l'article L.
l'article L.266-1 du Code de la sécurité sociale (ancien
Vu l'article L.266-1 du Code de la sécurité sociale (ancien), devenu l'article L.
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73-13976
Social Security Fund Reimbursement for Unspecified Medication Dosage
85-13304
Health Insurance Fund Reimbursement for Non-Medication Contraceptives
JURITEXT000006958204
Pharmaceutical Reimbursement for Non-Approved Physician Prescriptions
98-23163
Social Security Reimbursement for Out-of-Policy Medical Transport
97-18214
Social Security Fund Reimbursement for Unlisted Medical Procedures

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article L.266-1 du Code de la sécurité sociale (ancien)

This provision, which governs the reimbursement of pharmaceutical specialties, was violated by the lower commission's decision.

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Texte complet

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le DIRECTEUR REGIONAL DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES (DRASS) DE LA REGION RHONE-ALPES, dont le siège est ...,

en cassation d'une décision rendue le 18 novembre 1985 par la commission de première instance du contentieux de la sécurité sociale de Privas dans l'affaire opposant :

La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) DU HAUT-VIVARAIS, dont le siège est à Annonay (Ardèche), ...,

à :

Madame Jacqueline Y..., demeurant à Annonay (Ardèche), Village Ardèchois n° 39, "La Lombardière",

défenderesse à la cassation ; LA COUR, en l'audience publique du 29 juin 1988, où étaient présents :

M. Donnadieu, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Magendie, conseiller référendaire rapporteur, MM. Chazelet, Lesire, conseillers, Mme X..., M. Feydeau, conseillers référendaires, M. Dorwling-Carter, avocat général, M. Azas, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Magendie, les conclusions de M. Dorwling-Carter, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :

Vu l'article L.266-1 du Code de la sécurité sociale (ancien), devenu l'article L. 162-17 dans la nouvelle codification ; Attendu qu'il résulte de ce texte que les spécialités pharmaceutiques ne sont remboursables aux assurés sociaux que si elles figurent sur une liste établie dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ; Attendu que pour admettre que Mme Y..., assurée sociale, avait droit au remboursement du "sirop de Tham" qui lui avait été prescrit médicalement, la commission de première instance énonce que l'état de santé de l'intéressée nécessitait l'utilisation permanente de ce médicament, qui ne pouvait être remplacé par une autre spécialité pharmaceutique et dont l'usage lui a évité une hospitalisation ainsi que les frais très onéreux qui en découlent ; Qu'en statuant ainsi, alors qu'il n'était pas contesté que le produit litigieux ne figurait pas sur la liste prévue par le texte susvisé, la commission de première instance, qui s'est fondée sur des considérations inopérantes, l'a violé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE la décision rendue le 18 novembre 1985, entre les parties, par la commission de première instance du contentieux de la sécurité sociale de Privas ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mendes ;