Laboratory Analysis Reimbursement Denial Upheld Over Nomenclature Requirement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court quashed a decision that ordered the reimbursement of a laboratory analysis under mandatory health insurance benefits, despite acknowledging that the analysis was not listed in the official nomenclature of medical biology acts, which is a prerequisite for such reimbursement according to relevant social security laws and regulations. The lower commission's reasoning, that the analysis should be covered because it would have been reimbursed if performed during a prior hospitalization, was deemed a violation of the applicable texts because, lacking placement on the nomenclature, the analysis could not be covered by mandatory benefits.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL. 267 du Code de la sécurité sociale (anciens, L. 283 du Code de la sécurité sociale (anciens, l'arrêté du 30 décembre 1949 modifié; Laboratory Analysis Reimbursement Denial Upheld Over Nomenclature Requirement: The lower commission's reasoning, that the analysis should be covered because it would have been reimbursed if performed during a prior hospitalization, was deemed a violation of the applicable texts because, lacking placement on the nomenclature, the analysis could not be covered by mandatory benefits.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was cited in conjunction with others as the legal basis for cassating the decision because the analysis was not in the nomenclature.
This article was cited in conjunction with others as the legal basis for cassating the decision because the analysis was not in the nomenclature.
This regulation was cited in conjunction with others as the legal basis for cassating the decision regarding reimbursement criteria for laboratory exams.
This article was cited as part of the legal framework showing that laboratory analyses require inclusion in the nomenclature for reimbursement.
Texte complet
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 267 et L. 283 du Code de la sécurité sociale (anciens), l'arrêté du 30 décembre 1949 modifié ensemble l'article 17 du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que les analyses et examens de laboratoires ne peuvent donner lieu à remboursement au titre des prestations légales de l'assurance maladie que s'ils sont portés à la nomenclature des actes de biologie médicale ;
Attendu que, tout en constatant que ne figurait pas à la nomenclature l'analyse effectuée par l'Institut Pasteur de Lyon qui avait été prescrite à M. X..., la décision attaquée en a cependant ordonné le remboursement aux motifs que le médecin qui avait ordonné ces analyses avait auparavant fait hospitaliser l'intéressé pendant cinq jours et que si ces examens avaient été effectués au cours de cette hospitalisation ils auraient été pris en charge dans le cadre du prix de journée ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'en l'état la réglementation des analyses susvisées, ne figurant pas à la nomenclature, ne pouvaient être prises en charge au titre des prestations obligatoires de l'assurance maladie, la Commission de première instance a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE et ANNULE la décision rendue le 8 novembre 1984, entre les parties, par la Commission de première instance du contentieux de la sécurité sociale de Valence ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ladite décision et, pour être fait droit, les renvoie devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Privas, à ce désigné par délibération spéciale prise en la Chambre du conseil ;