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JURITEXT000007078900 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Inter-City Ambulance Transport Denied Absent Medical Justification

Numéro de cause JURITEXT000007078900
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court quashed and annulled a first-instance social security commission decision that ordered reimbursement for the ambulance transport costs of an insured person from one city to another for subsequent hospitalization, ruling that under mandatory health insurance provisions, transport expenses are only covered if deemed indispensable and medically justified by treatment necessity. The original commission based its decision solely on the fact that the seriously ill 73-year-old was visiting the first city and needed treatment in the second where her doctor and family were located, failing to establish that appropriate care could not have been provided in the first location, thus rendering the decision legally unsupported.

Regeste Legislator

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARRETE DU 2 SEPTEMBRE 1955, CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 8 AVRIL 1981; Social Security Reimbursement for Inter-City Ambulance Transport Denied Absent Medical Justification: The original commission based its decision solely on the fact that the seriously ill 73-year-old was visiting the first city and needed treatment in the second where her doctor and family were located, failing to establish that appropriate care could not have been provided in the first location, thus rendering the decision legally unsupported.

Mots-clés

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délivrance des soins médicaux assurance maladie remboursement de prestations d'assurance assurance-transport litige d'assurances sociales suspension de la prestation d'assurance

Dispositions légales citées

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
The Court of Cassation is invoking this article, alongside the Decree of September 2, 1955, as the substantive legal framework governing the coverage of transport costs for sickness insurance.
ARRETE DU 2 SEPTEMBRE 1955
The Court cites this decree as the basis for determining when transport costs can be covered by mandatory sickness insurance.
CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 8 AVRIL 1981
This constitutes the main operative order of the final judgment, resulting in the annulment of the lower commission's decision.
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87-15145
Insured Ambulance Transport Reimbursement Denial
12-27195
Social Security Reimbursement for Ambulance Transport Distance and Prior Authorization
05-11597
Social Security Fund Reimbursement for Ambulance Transport Conditioned on Fund-Organized Care
95-22061
Insurer Refusal of Medical Transport Reimbursement Based on Availability of Local Care
18-24158
Social Security Reimbursement for Long-Distance Ambulance Transport Without Prior Authorization

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

The Court of Cassation is invoking this article, alongside the Decree of September 2, 1955, as the substantive legal framework governing the coverage of transport costs for sickness insurance.

ARRETE DU 2 SEPTEMBRE 1955

The Court cites this decree as the basis for determining when transport costs can be covered by mandatory sickness insurance.

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 8 AVRIL 1981

This constitutes the main operative order of the final judgment, resulting in the annulment of the lower commission's decision.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET L'ARRETE DU 2 SEPTEMBRE 1955, ATTENDU QU'EN DEHORS DES CAS ENUMERES PAR LE SECOND DE CES TEXTES, LES FRAIS DE TRANSPORT NE PEUVENT ETRE PRIS EN CHARGE AU TITRE DES PRESTATIONS OBLIGATOIRES DE L'ASSURANCE MALADIE QUE S'ILS SONT RECONNUS INDISPENSABLES ET MEDICALEMENT JUSTIFIES PAR LES NECESSITES D'UN TRAITEMENT ;

ATTENDU QUE DAME Y... AVAIT SEJOURNE A LA CLINIQUE SAINT-CHARLES A LYON DU 15 JANVIER AU 22 MARS 1980 ET Y A ETE OPEREE A DEUX REPRISES ;

QUE LE 29 JUILLET 1980 CETTE ASSUREE A ETE TRANSPORTEE EN AMBULANCE DE SAINT-RAPHAEL, OU ELLE SE TROUVAIT, A LYON POUR ETRE HOSPITALISEE A NOUVEAU A LA MEME CLINIQUE ;

ATTENDU QUE POUR CONDAMNER LA CAISSE PRIMAIRE A PRENDRE EN CHARGE LE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE CE TRANSPORT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A, AU VU DES CERTIFICATS MEDICAUX PRODUITS PAR L'HERITIER DE L'ASSUREE DECEDEE LE 7 DECEMBRE 1980, RELEVE UNIQUEMENT QUE DAME DUCHER X... DE 73 ANS, ETAIT SERIEUSEMENT MALADE, QU'ELLE ETAIT DE PASSAGE A SAINT-RAPHAEL ET QU'ELLE DEVAIT ETRE SOIGNEE A LYON OU SON MEDECIN ET SA FAMILLE SE TROUVAIENT ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'IL NE RESULTAIT PAS DE CES MOTIFS QUE DAME Y... N'AURAIT PU RECEVOIR A SAINT-RAPHAEL LES SOINS APPROPRIES A SON ETAT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'A PAS DONNE DE BASE LEGALE A SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 8 AVRIL 1981, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE LYON ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE VILLEFRANCHE-SUR-SAONE, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;