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81-14677 Généré par l'IA

Insurer Reimbursement Liability for Out-of-Network Emergency Care

Numéro de cause 81-14677
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The appellant insurer challenged a decision ordering it to cover the full hospitalization costs at one hospital, rather than the lower rate of a nearer facility, arguing that when appropriate care is available locally, reimbursement should be limited to the local rate, requiring a medical expert assessment to determine necessity. The court rejected this appeal because the lower court established that the hospitalization and emergency surgery in the further facility occurred at the treating specialist's initiative due to a persistent ear condition, and by admitting these facts, the insurer implicitly conceded the necessity of immediate, on-site hospitalization, thereby justifying reimbursement based on the facility that provided care.

Regeste Legislator

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Insurer Reimbursement Liability for Out-of-Network Emergency Care: The court rejected this appeal because the lower court established that the hospitalization and emergency surgery in the further facility occurred at the treating specialist's initiative due to a persistent ear condition, and by admitting these facts, the insurer implicitly conceded the necessity of immediate, on-site hospitalization, thereby justifying reimbursement based on the facility that provided care.

Mots-clés

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responsabilité hospitalière assureur remboursement de frais nécessité médicale responsabilité limitée renonciation aux prestations d'assurance
Généré par l'IA
02-30895
Health Insurance Reimbursement for Out-of-Area Hospitalization
75-11045
Hospital Reimbursement for Out-of-Network Specialized Delivery
99-10550
Health Insurance Reimbursement for Return Ambulance Transport
01-20758
Health Insurance Reimbursement Limits and Choice of Healthcare Provider
JURITEXT000007078425
Hospitalization Cost Reimbursement for Choice of Facility

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE LA CAISSE PRIMAIRE FAIT GRIEF A LA DECISION ATTAQUEE D'AVOIR DIT QU'ELLE DEVRAIT PRENDRE EN CHARGE L'INTEGRALITE DES FRAIS DE SEJOUR HOSPITALIER DE THOMASSON SUR LA BASE DU TARIF APPLICABLE A L'HOPITAL DE SAINT-ETIENNE, ET NON DE CELUI DE L'ETABLISSEMENT DE ROANNE PLUS PROCHE DE SON DOMICILE, ALORS QU'EN APPLICATION DES TEXTES REGLEMENTAIRES, LORSQUE LES SOINS APPROPRIES A L'ETAT DU MALADE PEUVENT LUI ETRE DONNES DANS L'ETABLISSEMENT LE PLUS PROCHE DE SA RESIDENCE, LA CAISSE PRIMAIRE NE PARTICIPE AUX FRAIS DE SEJOUR QUE DANS LA LIMITE DU TARIF DE RESPONSABILITE FIXE POUR CE DERNIER ETABLISSEMENT, ET QUE, POUR DETERMINER CET ETAT DE FAIT, LA JURIDICTION, AVANT DE STATUER, NE POUVAIT QUE RECOURIR A UNE EXPERTISE MEDICALE SELON LA PROCEDURE DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959 ;

MAIS ATTENDU QU'APRES AVOIR RELEVE QUE THOMASSON, SEJOURNANT A SAINT-ETIENNE POUR CONSULTER UN SPECIALISTE EN RAISON D'UNE AFFECTION PERSISTANTE DE L'OREILLE AVAIT, A L'INITIATIVE DE CE MEDECIN, ETE AUSSITOT HOSPITALISE PUIS OPERE D'URGENCE, QUE LA CAISSE ADMETTAIT, EXCLUANT PAR LA-MEME LA NECESSITE D'UNE EXPERTISE TECHNIQUE, LES JUGES DU FOND ONT PU EN DEDUIRE QU'EN L'ESPECE L'ASSURE AYANT DU ETRE HOSPITALISE SUR PLACE, LES FRAIS DE SEJOUR DEVAIENT ETRE REMBOURSES SUR LA BASE DU TARIF DE L'ETABLISSEMENT D'ACCUEIL ;

QUE LES CRITIQUES DU MOYEN NE SONT PAS FONDEES ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 19 JUIN 1981 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE ROANNE ;