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04-17279 Généré par l'IA

Insured vs. Insurer: Exclusionary Clause Ambiguity in Group Insurance

Numéro de cause 04-17279
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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An insured individual, covered by a group insurance policy for loan repayment guaranteeing risks including work incapacity following a vertebral fracture, sued the insurer after being denied coverage based on a clause excluding incapacity or invalidity resulting from "lombalgie, sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie or other 'back pain'." The appellate court upheld the exclusion, deeming the clause clear, formal, limited, and not voiding the contract's substance. The Supreme Court quashed this decision, reasoning that an exclusion covering various back conditions and "other back pain" generally is not sufficiently limited as required by the Insurance Code, as it is too broad and general.

Regeste Legislator

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Article L. 113-1, alinéa 1er, du Code des assurances, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Insured vs. Insurer: Exclusionary Clause Ambiguity in Group Insurance: The Supreme Court quashed this decision, reasoning that an exclusion covering various back conditions and "other back pain" generally is not sufficiently limited as required by the Insurance Code, as it is too broad and general.

Mots-clés

Généré par l'IA
réserve d'assurance assurance collective contrat d'assurance assurance-invalidité dorsalgie droit aux prestations d'assurance

Dispositions légales citées

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Article L. 113-1, alinéa 1er, du Code des assurances
This article was the basis for the cassation because the Court of Appeal violated it by upholding an overly broad exclusion clause regarding back ailments.
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile
This provision was cited in the dispositive to rule on the request for costs under Article 700 and order the defendant to pay a sum to the plaintiff.
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JURITEXT000006952845
Insurance Coverage Dispute Over Exclusionary Clause
05-18104
Insurer vs. Insured: Retroactive Disability Benefits and Contract Interpretation
86-12429
Insurance Company v. Insured Party (Exclusion Clauses)
02-14202
Insurer Liability in Loan-Linked Group Insurance Contract
22-18186
Insurer Refuses Disability Payments Over Contractual Spinal Exclusion Upheld by Supreme Court

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article L. 113-1, alinéa 1er, du Code des assurances

This article was the basis for the cassation because the Court of Appeal violated it by upholding an overly broad exclusion clause regarding back ailments.

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile

This provision was cited in the dispositive to rule on the request for costs under Article 700 and order the defendant to pay a sum to the plaintiff.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :

Vu l'article L. 113-1, alinéa 1er, du Code des assurances ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que M. X..., pour garantir le remboursement de deux emprunts contractés auprès du Crédit agricole, a adhéré au contrat d'assurance de groupe souscrit par l'établissement de crédit auprès de la Caisse nationale de prévoyance (la CNP), garantissant les risques décès, invalidité et incapacité de travail ;

qu'ayant été placé en arrêt de travail à la suite d'une chute ayant provoqué une fracture d'une vertèbre, M. X... a assigné devant le tribunal de grande instance, aux fins de prise en charge des mensualités de ces emprunts, la CNP, qui lui refusait sa garantie en invoquant une clause d'exclusion relative aux incapacités et invalidités affectant le dos ;

Attendu que, pour débouter M. X... de sa demande, l'arrêt énonce qu'il est prévu au titre des conditions particulières de la police que "ne donnent pas lieu à prise en charge les incapacités et invalidités (qu'elles soient temporaires, permanentes, définitives et/ou absolues) qui résultent d'une affection psychiatrique (...) de lombalgie, de sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie ou autre "mal de dos" ; que cette clause d'exclusion clairement libellée et compréhensible pour tout particulier normalement doté de raison apparaît valable pour être manifestement formelle et limitée puisque le contrat n'est pas vidé de sa substance mais connaît seulement des limites parfaitement déterminées touchant à deux pathologies exclues de toute garantie : les affections psychiatriques et les affections touchant au dos en général ;

Qu'en statuant ainsi, alors que n'est pas limitée la clause d'une police d'assurance qui exclut les invalidités et les incapacités résultant de diverses affections du dos et, plus généralement, d'"autre mal de dos", la cour d'appel a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 13 mai 2004, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Aix-en-Provence, autrement composée ;

Condamne la Caisse nationale de prévoyance aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse nationale de prévoyance ; la condamne à payer à M. X... la somme de 2 000 euros ;

Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit janvier deux mille six.