Insured v. Group Insurer (Forfeiture of Benefits for Late Submission of Proof of Incapacity)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person, hospitalized and unable to work starting in August 1995, declared his incapacity to his group insurer in December 1996 and again in February 1997, but the insurer refused coverage for the initial period based on a contract clause that stipulated justification documents for incapacity must be provided between the 90th and 180th day after the work stoppage, deferring the coverage start date to the dossier's reception date if this deadline was missed. The court of first instance, while initially finding a basis for the claim, was overturned by the appellate court, which held the clause merely suspended the right to indemnification and did not constitute a forfeiture under the Insurance Code, thus requiring no proof of prejudice by the insurer. The Supreme Court partially quashed the appellate decision, reasoning that the contractual provision, which denied coverage for the period preceding the late submission of justification documents, amounted to a null and void forfeiture clause under the relevant Insurance Code article, as it punished simple delay without requiring the insurer to demonstrate proportional prejudice.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle L. 113-11.2 du Code des assurances, Article L. 113-2 du Code des assurances, Article 1015 du nouveau Code de procédure civile, Article 9 du contrat d'assurance; Insured v. Group Insurer (Forfeiture of Benefits for Late Submission of Proof of Incapacity): The court of first instance, while initially finding a basis for the claim, was overturned by the appellate court, which held the clause merely suspended the right to indemnification and did not constitute a forfeiture under the Insurance Code, thus requiring no proof of prejudice by the insurer. The Supreme Court partially quashed the appellate decision, reasoning that the contractual provision, which denied coverage for the period preceding the late submission of justification documents, amounted to a null and void forfeiture clause under the relevant Insurance Code article, as it punished simple delay without requiring the insurer to demonstrate proportional prejudice.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation used this article to annul the part of the lower court's decision that upheld a contractual clause deemed to be a void penalty clause (clause de déchéance).
This article was mentioned in the reasoning of the lower court but was explicitly deemed inapplicable by the lower court, and thus is not cited in the dispositive orders of the Court of Cassation.
Cited for the procedure where the court raised a point ex officio after notifying the parties.
Although the contract article was the subject of the dispute, it is the statutory provision (L. 113-11.2) that was used as the basis for cassation, not the contract article itself in the dispositive orders.
Although the contract article was the subject of the dispute, it is the statutory provision (L. 113-11.2) that was used as the basis for cassation, not the contract article itself in the dispositive orders.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, DEUXIEME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen relevé d'office, après avis donné aux parties en application des dispositions de l'article 1015 du nouveau Code de procédure civile :
Vu l'article L. 113-11.2 du Code des assurances ;
Attendu, selon ce texte, que sont nulles les clauses frappant de déchéance l'assuré à raison de simple retard apporté par lui à la production de pièces, sans préjudice du droit pour l'assureur de réclamer une indemnité proportionnée au dommage que ce retard lui a causé ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que M. Le X..., afin de garantir le remboursement de deux emprunts contractés auprès de la Caisse d'épargne d'Ile-de-France, a adhéré à l'assurance de groupe souscrite par cet organisme auprès de la Caisse nationale de prévoyance assurances (CNP) pour les risques invalidité, décès et incapacité totale de travail ; qu'ayant été hospitalisé et placé en arrêt de travail à plusieurs reprises, à compter du 4 août 1995, il a déclaré son incapacité à l'assureur par lettre recommandée du 23 décembre 1996, reçue le 26 décembre 1996, puis a avisé celui-ci de sa rechute, par lettre du 14 février 1997 ; que la CNP, se prévalant de l'article 9 du contrat d'assurance instituant un délai de production des justificatifs de l'incapacité, a refusé la prise en charge des échéances d'emprunts correspondant à la période comprise entre le 4 août 1995 et le 2 mars 1996 ; que M. Le X... l'a assignée en paiement ;
Attendu que, pour débouter M. Le X... de ses demandes, l'arrêt retient notamment que le contrat d'assurance de groupe auquel il a adhéré prévoit, en son article 9, que les justificatifs en cas d'incapacité totale de travail doivent être présentés à partir du 90e et au plus tard le 180e jour à compter de l'arrêt de travail ; qu'en cas de dépassement de ce délai, la date de prise en charge éventuelle est celle de la réception du dossier par la CNP ; que cette disposition, qui est dépourvue de toute ambiguïté, ne constitue pas une déchéance comme l'a analysé le premier juge mais a pour seul effet de suspendre le droit à indemnisation jusqu'à la déclaration du sinistre si celle-ci est effectuée après l'expiration de ce délai ; que les dispositions de l'article L. 113-2 du Code des assurances relatives à la déchéance du droit aux prestations qu'invoque M. Le X... ne sont pas applicables en l'espèce ; que la CNP n'a donc pas à justifier d'un préjudice ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la clause du contrat d'assurance, qui prévoyait que la présentation tardive des justificatifs de son incapacité privait l'assuré de la garantie due pour la période antérieure à la réception de son dossier s'analysait en une clause de déchéance au sens du 2 de l'article L. 113-11 du Code des assurances, comme telle frappée de nullité, la cour d'appel a violé ce texte ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le moyen unique du pourvoi :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en sa disposition ayant débouté M. Le X... de sa demande de prise en charge pour la période du "2 novembre (1995) au 26 juin 1996", l'arrêt rendu le 8 octobre 2002, entre les parties, par la cour d'appel de Paris ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Paris, autrement composée ;
Condamne la Caisse nationale de prévoyance assurances aux dépens ;
Dit que sur les diligences du Procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du trente juin deux mille quatre.