Social Security Reimbursement for Foreign Medical Treatment

Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :

Attendu, selon l'arrêt confirmatif attaqué (Lyon, 13 mars 1991), que Mme Z..., assurée sociale résidant en France, a subi en Suisse une tumorectomie nécessitant deux hospitalisations dont elle a demandé la prise en charge à la caisse primaire qui lui a opposé un refus ;

Attendu que Mme Z... fait grief à l'arrêt de l'avoir déboutée de sa demande de remboursement, alors, selon le moyen, d'une part, que l'expertise médicale ne peut être ordonnée qu'en présence d'une contestation d'ordre médical relative à l'état du malade ; qu'en l'espèce, l'expertise a été ordonnée, non pour rechercher l'état de la malade qui était connu et non contesté, mais pour déterminer si l'intéressée pouvait ou non, compte tenu de l'affection dont elle était atteinte en 1986, recevoir en France les soins appropriés à son état ; qu'en appliquant la procédure d'arbitrage dite " expertise médicale " à une contestation ne concernant pas l'état de la malade, c'est-à-dire relevant de l'expertise judiciaire, l'arrêt attaqué a violé l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ; d'autre part, et en tout état de cause, que lorsque la procédure d'expertise médicale est applicable, et lorsque la contestation porte sur le diagnostic ou le traitement d'une affection relevant de l'une des disciplines mentionnées par le règlement de qualification, l'expert est obligatoirement choisi parmi les médecins spécialistes ou compétents pour l'affection considérée ; que, dès lors, le défaut de compétence de M.

X... en matière de cancérologie faisait perdre à l'expertise son caractère irréfragable ; qu'en s'estimant lié par le rapport rédigé par le professeur X..., gynécologue-obstétricien et non cancérologue, l'arrêt attaqué a violé les articles R. 141-1 et L. 141-2 du Code de la sécurité sociale ; alors, enfin, qu'en admettant même, par hypothèse, la régularité de la procédure d'expertise médicale et le caractère irréfragable de l'expertise, il reste que le professeur Y... n'a fait qu'affirmer que le cas de Mme Z... pouvait être traité en France, ce qui n'était pas contesté par l'intéressée qui faisait néanmoins valoir que les thérapeutiques proposées en France, beaucoup trop lourdes, n'étaient pas appropriées à son état ; que les soins " appropriés " à l'état du malade impliquent qu'il s'agit des soins les plus appropriés, c'est-à-dire assurant une efficacité certaine sans excès de thérapeutique ou d'intervention ; qu'en se bornant à dire que le cas de Mme Z... pouvait être " traité " en France, sans rechercher si elle pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état, c'est-à-dire les soins les plus adaptés à sa maladie, et si le traitement seul proposé en France n'était pas excessif, l'arrêt attaqué a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 332-3 et R. 332-2 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu, d'abord, que l'expertise technique avait été ordonnée par un jugement rendu le 28 juin 1988 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Ain qui était susceptible d'appel immédiat ; que, critiquant une disposition non contenue dans l'arrêt qu'il attaque, le moyen, en sa première branche, est irrecevable ;

Et attendu, ensuite, que l'usage de la faculté offerte aux caisses par l'article R. 332-2, alinéa 3, du Code de la sécurité sociale est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical ;

Qu'ayant relevé que le médecin-conseil de la Caisse, puis le médecin-conseil national avaient donné un avis défavorable, la cour d'appel a, par ce seul motif, légalement justifié sa décision ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi.