Social Security Reimbursement Appeal: Territorial Competence, Authority to Sign, and Waiver of Prior Approval Formalities

Sur la recevabilité du pourvoi, contestée par la défense :

Attendu que Mme X... soutient que le pourvoi serait irrecevable aux motifs, d'une part, qu'il a été formé non par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Franche-Comté, mais par un fonctionnaire de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France, lequel est territorialement incompétent, d'autre part, que le directeur régional a donné pouvoir à ce fonctionnaire le jour même de la déclaration de pourvoi et, enfin, que le mémoire en demande a été signé par un fonctionnaire de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales de Franche-Comté qui ne justifie d'aucun pouvoir spécial ;

Mais attendu, d'abord, que l'article R. 144-3 du Code de la sécurité sociale, qui autorise le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant à former un pourvoi en cassation dans les litiges donnant lieu à l'application des législations de sécurité sociale, n'interdit pas à ce directeur de désigner, le jour même de la déclaration de pourvoi, son représentant parmi les agents d'une autre direction régionale ;

Et attendu, ensuite, que le chef de service des affaires sanitaires et sociales d'une direction régionale a qualité pour signer un mémoire en demande sans avoir à produire un pouvoir spécial à cet effet ;

D'où il suit que le pourvoi est recevable ;

Et sur le moyen unique :

Vu l'article 1er de la section III du chapitre VII du titre III de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972, ensemble l'article 7 D de la première partie de ladite nomenclature ;

Attendu, selon le premier de ces textes, que l'accord préalable de la caisse primaire est nécessaire pour la prise en charge des frais de prothèse dentaire ; que, selon le second, par exception à la règle générale suivant laquelle, faute de réponse de la caisse primaire dans le délai de 10 jours de l'envoi d'une demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, lorsque la demande d'entente préalable porte sur la réalisation d'appareils de prothèse dentaire, l'absence de réponse de la Caisse dans un délai de 3 semaines vaut rejet de la demande et permet à l'assuré d'engager la procédure prévue par le décret du 7 janvier 1959 relatif au contentieux médical ;

Attendu qu'ayant fait parvenir, le 5 mai 1990, à la caisse primaire une demande d'entente préalable pour des prothèses dentaires, Mme X... a été examinée par le chirurgien-dentiste conseil de la caisse primaire le 28 juin 1990, lequel a émis un avis défavorable à la prise en charge sollicitée ;

Attendu que, pour ordonner le remboursement, selon les règles applicables en la matière, des frais de prothèses dentaires exposés par l'assurée, le Tribunal énonce qu'en faisant procéder à l'examen par son chirurgien-dentiste conseil le 28 juin 1990, alors que son refus était acquis depuis le 27 mai, la Caisse a entendu renoncer à se prévaloir de l'exception édictée à son profit et qu'il lui appartenait de faire procéder à l'examen de Mme X... dans le délai de 3 semaines, à défaut de quoi elle ne saurait tirer argument de son évident laxisme et emporter bénéfice du dépérissement d'une preuve dont elle est seule responsable ;

Qu'en statuant de la sorte, alors qu'il avait relevé que la Caisse n'avait pas répondu dans un délai de 3 semaines à la demande d'entente préalable, en sorte que celle-ci était rejetée et que l'examen de l'assurée postérieurement à l'expiration de ce délai par le chirurgien-dentiste conseil de la caisse ne pouvait constituer, de la part de cette dernière, une renonciation aux modalités particulières d'acceptation des demandes d'entente préalable portant sur la réalisation d'appareils de prothèse dentaire, le Tribunal n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 30 mai 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lons-Le-Saunier ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourg-en-Bresse.