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90-13387 Généré par l'IA

Insured v. Health Insurer: Reimbursement for Biological Tests and Legality of Insurance Circular

Numéro de cause 90-13387
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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An insured person appealed a decision that suspended judgment to await a preliminary determination on the legality of a national health insurance circular, which prevented reimbursement for certain biological tests prescribed by the treating physician following a specific medical protocol. The insurer argued the appeal was inadmissible because the decision was merely a suspension, but the court dismissed this, confirming an appeal is open against a final decision suspending judgment that alleges a violation of law. The appellant further argued the preliminary question about the circular's legality was irrelevant because the tests were not performed according to the protocol in question, but the court upheld the lower court's decision, finding that because the contested procedures were prescribed under the method criticized by the circular, addressing the circular's legality was necessary to resolve the claim for reimbursement, thus rejecting the appeal.

Regeste Legislator

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Art. 380-1 du nouveau Code de procédure civile, Art. 455 du nouveau Code de procédure civile; Insured v. Health Insurer: Reimbursement for Biological Tests and Legality of Insurance Circular: The insurer argued the appeal was inadmissible because the decision was merely a suspension, but the court dismissed this, confirming an appeal is open against a final decision suspending judgment that alleges a violation of law. The appellant further argued the preliminary question about the circular's legality was irrelevant because the tests were not performed according to the protocol in question, but the court upheld the lower court's decision, finding that because the contested procedures were prescribed under the method criticized by the circular, addressing the circular's legality was necessary to resolve the claim for reimbursement, thus rejecting the appeal.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de l'assurance-maladie assurance maladie allégations de santé droit de l'assureur suspension de la prestation d'assurance décisions en matière médicale

Dispositions légales citées

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
Art. 380-1 du nouveau Code de procédure civile
The appeal was rejected on the merits (moyen unique) which alleged violation of this article concerning the scope of the pre-judicial question.
Art. 455 du nouveau Code de procédure civile
The appeal was rejected because the Court of Appeal was deemed not to have violated this article by addressing the core of the dispute, even if the appellant argued otherwise.
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92-14687
Insured Reimbursement for Biological Analyses vs. Health Insurance Fund Circular Legality
91-18890
Insured Reimbursement for Biological Analyses Versus Regulatory Prohibition
90-15783
Insured v. Social Security Tribunal regarding Reimbursement for Biological Analyses and Legality of Administrative Circular
90-15802
Insured v. Social Security Tribunal Regarding Reimbursement for Biological Analyses
90-15794
Insured Person v. Social Security Tribunal on Medical Test Reimbursement and Administrative Circular Validity

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Art. 380-1 du nouveau Code de procédure civile

The court rejected the defense's procedural objection (fin de non-recevoir) based on this article, thereby confirming the admissibility of the appeal regarding the decision to suspend judgment.

Art. 455 du nouveau Code de procédure civile

The appeal was rejected because the Court of Appeal was deemed not to have violated this article by addressing the core of the dispute, even if the appellant argued otherwise.

Art. 380-1 du nouveau Code de procédure civile

The appeal was rejected on the merits (moyen unique) which alleged violation of this article concerning the scope of the pre-judicial question.

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Texte complet

Attendu que le médecin traitant de M. X..., adhérent du Centre européen d'informatique et d'automation (CEIA), a prescrit à celui-ci une série d'analyses biologiques ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à l'assuré, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 13 mars 1987 diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des examens cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; que l'arrêt attaqué (Reims, 31 janvier 1990), a, pour surseoir à statuer, admis l'existence d'une question préjudicielle sur la légalité de cette circulaire au regard des dispositions de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;

Sur la fin de non-recevoir soulevée par la défense :

Attendu que la CPAM soutient que le pourvoi formé contre cet arrêt est irrecevable par application de l'article 380-1 du nouveau Code de procédure civile ;

Mais attendu que s'agissant d'une décision de sursis à statuer rendue en dernier ressort qui est attaquée pour violation d'une règle de droit, le pourvoi en cassation est ouvert ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE la fin de non-recevoir ;

Sur le moyen unique :

Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt d'avoir décidé qu'il y avait lieu de faire apprécier la légalité de la circulaire précitée, alors que, selon le moyen, la cour d'appel n'a pas répondu à ses conclusions faisant valoir que ceux des examens dont le remboursement était demandé n'avaient pas été effectués par le laboratoire selon les méthodes préconisées par le CEIA et qu'ainsi, la question préjudicielle de la légalité de la circulaire administrative condamnant ces méthodes était totalement étrangère à la solution du litige, en sorte que la cour d'appel a violé les articles 455 et 380-1 du nouveau Code de procédure civile ;

Mais attendu qu'ayant fait ressortir que les actes litigieux avaient été prescrits dans le cadre de la méthode diagnostique et thérapeutique préconisée par le CEIA, la cour d'appel, qui a retenu que la circulaire de la CNAM faisait obstacle à leur remboursement, a écarté par là-même les prétentions contraires ; que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi.