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91-14435 Généré par l'IA

Insurer Obligated to Pay for External Speech Therapy When Contracted Center Is Responsible for Such Services

Numéro de cause 91-14435
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The primary health insurance fund refused to cover speech therapy sessions for an insured person's son receiving treatment at a specialized medical center, because the existing agreement with the center stipulated that it was responsible for all necessary diagnosis and treatment, including such therapies, in exchange for a fixed fee. The appellate court overturned this refusal, basing its decision on the principle of the patient's free choice of practitioner, but the high court quashed this ruling, finding that because the contracted fee covered the speech therapy in question, the insurer was not obligated to pay for external sessions without first involving the contracted center, thus violating the social security code regarding established regional agreements.

Regeste Legislator

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article L.162-22 du Code de la sécurité sociale, l'article L.162-22 du Code de la sécurité sociale; Insurer Obligated to Pay for External Speech Therapy When Contracted Center Is Responsible for Such Services: The appellate court overturned this refusal, basing its decision on the principle of the patient's free choice of practitioner, but the high court quashed this ruling, finding that because the contracted fee covered the speech therapy in question, the insurer was not obligated to pay for external sessions without first involving the contracted center, thus violating the social security code regarding established regional agreements.

Mots-clés

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assureur-maladie contrat de soins prise en charge de la psychothérapie conventions de sécurité sociale obligation de restituer assurance volontaire ou facultative continuée

Dispositions légales citées

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article L.162-22 du Code de la sécurité sociale
Vu l'article L.162-22 du Code de la sécurité sociale ;
l'article L.162-22 du Code de la sécurité sociale
The court quashed the lower court's decision for violating this article by failing to consider the scope of the agreement between the health insurance fund and the treatment center.
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93-14030
Insured vs. Assurance Fund on Tacit Approval for Speech Therapy
80-14504
Social Security Fund Reimbursement for Supplementary Speech Therapy vs. Specialized Center Liability
96-21153
Insurer Reimbursement Claim Against Speech Therapist Rejected Over Nomenclature Dispute
93-18998
Insurer Reimbursement for Out-of-Area Medical Travel Costs
95-12313
Health Insurance Fund Refusal of Coverage Without Prior Authorization for Physical Therapy

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article L.162-22 du Code de la sécurité sociale

The court quashed the lower court's decision for violating this article by failing to consider the scope of the agreement between the health insurance fund and the treatment center.

l'arrêt rendu le 2 avril 1991, entre les parties, par la cour d'appel de Nancy

The court cassated the lower court's decision.

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Texte complet

Sur le moyen unique :

Vu l'article L.162-22 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que, selon ce texte, les conventions conclues entre les caisses régionales d'assurance maladie et les établissements privés de soins de toute nature fixent les tarifs d'hospitalisation auxquels sont soignés les assurés sociaux, ainsi que les tarifs de responsabilité des caisses ;

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à Mme X..., dont le fils suit un traitement psychothérapeutique dans un centre médico-psycho-pédagogique de Nancy (Cmpp), la prise en charge de séances d'orthophonie dispensées par un praticien extérieur à l'établissement ;

Attendu que l'arrêt attaqué a accueilli le recours de l'assurée au motif essentiel qu'un refus de prise en charge serait contraire au principe du libre choix du médecin par le malade ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il ressort de la convention liant la Caisse au centre que ce dernier s'engageait, en contrepartie du forfait stipulé, à pratiquer le diagnostic et le traitement des enfants handicapés qui lui étaient confiés, de sorte que l'organisme social ne pouvait être tenu de prendre en charge, en sus dudit forfait, des soins orthophoniques dont il n'était pas contesté qu'ils y étaient inclus, la cour d'appel, qui n'a pas ordonné la mise en cause du centre, a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 2 avril 1991, entre les parties, par la cour d'appel de Nancy ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Reims.