Insurer Reimbursement Claim Against Health Insurance Fund for Ambulance Transport Costs
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insurer, having advanced the cost of an ambulance transport for an insured who had delegated her benefit rights, sought reimbursement from the primary health insurance fund after the fund refused payment. The lower court ruled in favor of the insurer, finding the requirements for benefit delegation were met because the insured had delegated her rights and the insurer had an agreement with the ambulance company for upfront payment. However, the high court quashed this decision, reasoning that social security law mandates that an insured must generally advance expenses, and any exception, such as dispensing with the advance for transport costs under Article L. 322-5 of the Social Security Code, requires conventions between the health insurance organizations and the sanitary transport companies, thereby excluding private insurance companies from this specific mechanism.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 322-5 du Code de la sécurité sociale, article L. 322-1 du Code de la sécurité sociale, L. 322-5 du Code de la sécurité sociale; Insurer Reimbursement Claim Against Health Insurance Fund for Ambulance Transport Costs: The lower court ruled in favor of the insurer, finding the requirements for benefit delegation were met because the insured had delegated her rights and the insurer had an agreement with the ambulance company for upfront payment. However, the high court quashed this decision, reasoning that social security law mandates that an insured must generally advance expenses, and any exception, such as dispensing with the advance for transport costs under Article L. 322-5 of the Social Security Code, requires conventions between the health insurance organizations and the sanitary transport companies, thereby excluding private insurance companies from this specific mechanism.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was the substantive ground for cassating the lower court's decision regarding the exemption from advance payment for transport costs.
This article was cited as the specific legal basis excluding the application of insurance companies regarding the dispensing of advance payments for transport costs.
Texte complet
Sur le moyen unique :
Vu l'article L. 322-5 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que, le 8 août 1983, Mme X... a été transportée de Bourgoin-Jallieu, où elle était hospitalisée, à son domicile, à Antibes, par les ambulances Pontoises ; que les frais de transport ayant été réglés par la société Inter Mutuelles assistance, celle-ci, à qui l'assurée avait consenti une délégation, a sollicité le remboursement des frais engagés, qui lui a été refusé par la caisse primaire d'assurance maladie ;
Attendu que, pour accueillir le recours de ladite société, le jugement attaqué a essentiellement relevé que la société remplissait les conditions prévues par l'article L. 322-1 du Code de la sécurité sociale pour la délégation des prestations, dès lors que l'assurée lui avait consenti une telle délégation et que ladite société avait elle-même passé une convention avec les ambulances Pontoises qui prévoyait l'avance des frais de transport ;
Attendu, cependant, que la législation des assurances sociales consacrant le principe de l'avance par l'assuré des frais exposés, il ne peut être dérogé à ce principe, dans l'intérêt des assurés sociaux, que par la voie de conventions conclues avec les organismes de sécurité sociale ; qu'en ce qui concerne les frais de transport, la dispense de l'avance est prévue par l'article L. 322-5 du Code de la sécurité sociale, qui subordonne son application à la signature de conventions passées entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transport sanitaire, ce qui exclut les sociétés d'assurance ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le Tribunal a violé le texte susvisé ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 30 novembre 1987, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Digne