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80-12632 Généré par l'IA

Health Insurance Reimbursement for Non-Local Treatment Based on Personal Preference

Numéro de cause 80-12632
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court quashed a decision that reimbursed an insured person for the full cost of treatment at a distant hospital, rather than limiting reimbursement to the rate of the nearest appropriate public facility, based on the insured's personal preference for a more expensive establishment. The lower court erred by disregarding the expert medical opinion—which was properly obtained and agreed upon—stating that adequate care was available locally, and by accepting the insured's alleged good-faith ignorance of a specialized local service as grounds to impose a financial obligation on the health insurance fund beyond its legal limits, as expert medical opinions are binding on the parties and the court.

Regeste Legislator

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ARTICLE 1 DU DECRET N° 64-881 DU 21 AOUT 1964, ARTICLE 7 DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959; Health Insurance Reimbursement for Non-Local Treatment Based on Personal Preference: The lower court erred by disregarding the expert medical opinion—which was properly obtained and agreed upon—stating that adequate care was available locally, and by accepting the insured's alleged good-faith ignorance of a specialized local service as grounds to impose a financial obligation on the health insurance fund beyond its legal limits, as expert medical opinions are binding on the parties and the court.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré coûts d'assurance-maladie assurance de personnes traitement médical protection de la santé expertise juridique

Dispositions légales citées

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ARTICLE 1 DU DECRET N° 64-881 DU 21 AOUT 1964
Cited as one of the legal bases that the lower court violated by not applying the rule concerning the reimbursement ceiling when the insured chooses a more expensive facility.
ARTICLE 7 DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959
Cited as one of the legal bases that the lower court violated by disregarding the binding nature of the expert's opinion.
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92-14143
Health Insurance Reimbursement for Specialized Out-of-Area Hospitalization
97-16395
Health Insurance Reimbursement for Distant Hospitalization: Tariff Applicability and Medical Necessity
92-15630
Insurance Fund Reimbursement for Unreferred Foreign Emergency Care
99-16950
Insurance Reimbursement for Out-of-Area Medical Travel
01-21408
Insured Reimbursement Limited to Local Hospital Rates Despite Treating Physician's Recommendation

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 1 DU DECRET N° 64-881 DU 21 AOUT 1964

Cited as one of the legal bases that the lower court violated by not applying the rule concerning the reimbursement ceiling when the insured chooses a more expensive facility.

ARTICLE 7 DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959

Cited as one of the legal bases that the lower court violated by disregarding the binding nature of the expert's opinion.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 1 DU DECRET N° 64-881 DU 21 AOUT 1964 ET L'ARTICLE 7 DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959 ;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, LORSQUE L'ASSURE CHOISIT, POUR DES RAISONS DE CONVENANCES PERSONNELLES, UN ETABLISSEMENT DE SOINS DONT LE TARIF DE RESPONSABILITE EST SUPERIEUR A CELUI DE L'ETABLISSEMENT PUBLIC OU PRIVE, SELON LE CAS, LE PLUS PROCHE DE SA RESIDENCE ET DANS LEQUEL IL EST SUSCEPTIBLE DE RECEVVOIR DES SOINS APPROPRIES A SON ETAT, LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE NE PARTICIPE AUX FRAIS DE SEJOUR EXPOSES PAR L'ASSURE QUE DANS LA LIMITE DU TARIF DE RESPONSABILITE FIXE POUR CE DERNIER ETABLISSEMENT ;

QUE, SUIVANT LE SECOND, L'AVIS REGULIEREMENT PRIS DE L'EXPERT Z... S'IMPOSE AUX PARTIES COMME A LA JURIDICTION COMPETENTE ;

ATTENDU QUE, POUR ACCORDER A DAME Y..., DEMEURANT A MONTELIMAR, LE REMBOURSEMENT DE SON SEJOUR AU C H U DE MONTPELLIER, SUR LA BASE DU PRIX DE JOURNEE PRATIQUE DANS CET ETABLISSEMENT, LA DECISION ATTAQUEE ENONCE, D'UNE PART, QUE LES CONCLUSIONS DU MEDECIN EXPERT, ATTACHE AU CENTRE HOSPITALIER A MONTELIMAR, SELON LEQUEL L'ASSURE AURAIT PU Y RECEVOIR DES SOINS APPROPRIES A SON ETAT NE POUVAIENT S'IMPOSER ETANT DONNE QU'IL APPARAISSAIT EN LA CAUSE COMME JUGE ET PARTIE ET, D'AUTRE PART, QUE L'ASSUREE AVAIT PU DE BONNE FOI IGNORER, EN RAISON DE SA CREATION RECENTE L'EXISTENCE DANS CET ETABLISSEMENT D'UN SERVICE SPECIALISE EN MESURE DE LUI PRODIGUER CES SOINS ;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE L'EXPERT X... ETE DESIGNE AVEC L'ACCORD DU MEDECIN TRAITANT DE L'ASSUREE ET QU'IL N'ETAIT PAS SOUTENU QU'IL NE REMPLISSAIT PAS LES CONDITIONS FIXEES PAR L'ARTICLE 2 DU DECRET DU JANVIER 1959 ;

QUE L'IGNORANCE DE L'ASSUREE NE POUVAIT AUTORISER LES JUGES DU FOND A IMPOSER A LA CAISSE UNE PRISE EN CHARGE SUR UNE BASE EXCEDANT SES OBLIGATIONS LEGALES ;

D'OU IL SUIT QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISEES;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 19 FEVRIER 1980,ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE VALENCE ;

REMET, EN CONSEQUENCE LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE L'ARDECHE, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;