Social Security Fund Reimbursement for Massage Sessions: Proof of Prior Authorization Submission
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe highest court overturned a ruling that required a social security fund to reimburse the cost of twenty massage sessions, because the lower commission wrongly concluded that the required prior agreement form had been sent to the fund based solely on a physiotherapist's certificate stating the form was given to the insured person before the treatment began. The court reasoned that under relevant regulations, the insured bears the burden of proving the pre-authorization request was actually sent to the insurance fund, and the mere transfer of the signed document to the patient is insufficient evidence of its submission to the administrative body.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 1315 DU CODE CIVIL; Social Security Fund Reimbursement for Massage Sessions: Proof of Prior Authorization Submission: The court reasoned that under relevant regulations, the insured bears the burden of proving the pre-authorization request was actually sent to the insurance fund, and the mere transfer of the signed document to the patient is insufficient evidence of its submission to the administrative body.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as one of the texts violated by the Commission's decision concerning the burden of proof.
Cited as one of the texts violated by the Commission's decision regarding prior authorization requirements for medical acts.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE :
VU L'ARTICLE 1315 DU CODE CIVIL ET L'ARTICLE 7 DE L'ARRETE DU 27 MARS 1972 FIXANT LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS-DENTISTES ET AUXILIAIRES MEDICAUX, ATTENDU QUE, SELON LE SECOND DE CES TEXTES, LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE SI, APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE ; QUE LORSQUE L'ACTE EST SOUMIS A CETTE FORMALITE, LE MALADE EST TENU, AVANT EXECUTION DE CET ACTE, D'ADRESSER AU CONTROLE MEDICAL UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN ;
ATTENDU QUE DAME X... A SUIVI, SUR PRESCRIPTION D'UN MEDECIN, VINGT SEANCES DE MASSAGES DU 21 MARS AU 20 JUIN 1977 ; QUE LA CAISSE D'ASSURANCE MALADIE A REFUSE DE REMBOURSER CES ACTES, AU MOTIF QU'UNE DEMANDE D'ENTENTE NE LUI AVAIT PAS ETE PREALABLEMENT ADRESSEE ; ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE L'ORGANISME SOCIAL DEVAIT PRENDRE EN CHARGE LES ACTES LITIGIEUX, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ENONCE ESSENTIELLEMENT QUE, COMPTE TENU DU CERTIFICAT DU KINESITHERAPEUTE QUI ATTESTAIT AVOIR REMIS LE 28 FEVRIER 1977 A L'ASSUREE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE POUR VINGT MASSAGES COTES AMM 6, EN CONFORMITE AVEC LA PRESCRIPTION DU MEDECIN EN DATE DU 31 JANVIER 1977, ELLE AVAIT ACQUIS LA CONVICTION QUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE AVAIT ETE ADRESSEE A LA CAISSE EN TEMPS UTILE ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LE JUGE NE POUVAIT DEDUIRE DU SEUL FAIT QUE LE DOCUMENT AVAIT ETE REMIS A L'ASSURE LA PREUVE QUE CELUI-CI L'AVAIT EFFECTIVEMENT ADRESSE A LA CAISSE ET ALORS QUE C'EST A L'ASSURE A PROUVER CET ENVOI, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DE L'ESSONNE, LE 25 SEPTEMBRE 1979 ; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE DU VAL-DE-MARNE, A CE DESIGNEE PAR DELIBERATION SPECIALE PRISE EN LA CHAMBRE DU CONSEIL ;
CONDAMNE LA DEFENDERESSE, ENVERS LA DEMANDERESSE, AUX DEPENS LIQUIDES A LA SOMME DE QUATRE VINGT DEUX FRANCS, EN CE NON COMPRIS LE COUT DES SIGNIFICATIONS DU PRESENT ARRET ;