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79-11383 Généré par l'IA

Social Security Fund v. Insured: Mandatory Medical Expertise for Preventative Care Reimbursement

Numéro de cause 79-11383
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige annulled
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Synthèse Legislator

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A lower court erred by ordering the reimbursement of a preventative flu vaccination as a cost of illness, based on medical certificates indicating the insured individual's cardiac and respiratory conditions necessitated annual vaccination, because when a dispute raises a medical difficulty concerning the patient's state, the court must implement the mandatory medical expertise procedure before ruling. The court reasoned that since the social security fund contested the necessity based on the insured's pathological condition, the lower body could not rule on these contested medical circumstances without first ordering the expertise mandated by decree.

Regeste Legislator

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ARTICLE 20 DU DECRET N° 58-1291 DU 22 DECEMBRE 1958, ARTICLE 1ER DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959; Social Security Fund v. Insured: Mandatory Medical Expertise for Preventative Care Reimbursement: The court reasoned that since the social security fund contested the necessity based on the insured's pathological condition, the lower body could not rule on these contested medical circumstances without first ordering the expertise mandated by decree.

Mots-clés

Généré par l'IA
nécessité médicale remboursement à l'assuré caisse de compensation assureur-maladie obligatoire assurance maladie lois de police

Dispositions légales citées

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ARTICLE 20 DU DECRET N° 58-1291 DU 22 DECEMBRE 1958
This article was cited as a legal ground for the cassation because the lower court should have ordered a medical expertise procedure before ruling.
ARTICLE 1ER DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959
This article was cited as a legal ground for the cassation because the lower court should have initiated the mandatory medical expertise procedure before ruling on the contested medical circumstances.
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JURITEXT000006956658
Social Security Reimbursement for Preventative Vaccinations
96-13874
Social Security Fund v. Insured Person (Medical Expertise Dispute)
12-29595
Social Security Reimbursement for Specialized Care: Medical Dispute Resolution
79-16852
Insurance Fund Coverage for Uninsured Preventive Vaccinations
85-15342
Health Insurance Fund Travel Expenses Dispute: Mandatory Medical Expertise Required

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 20 DU DECRET N° 58-1291 DU 22 DECEMBRE 1958

This article was cited as a legal ground for the cassation because the lower court should have ordered a medical expertise procedure before ruling.

ARTICLE 1ER DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959

This article was cited as a legal ground for the cassation because the lower court should have initiated the mandatory medical expertise procedure before ruling on the contested medical circumstances.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE :

VU L'ARTICLE 20 DU DECRET N° 58-1291 DU 22 DECEMBRE 1958 ET L'ARTICLE 1ER DU DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, LORSQUE LE DIFFEREND FAIT APPARAITRE, EN COURS D'INSTANCE, UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL RELATIVE A L'ETAT DU MALADE, LA JURIDICTION NE PEUT STATUER QU'APRES MISE EN OEUVRE DE LA PROCEDURE D'EXPERTISE MEDICALE PREVUE PAR LE SECOND; ATTENDU QUE, POUR DECIDER QUE LA VACCINATION ANTIGRIPPALE EFFECTUEE LE 4 OCTOBRE 1977 DEVAIT ETRE REMBOURSEE A LIMOUSIN PAR LA CAISSE PRIMAIRE DE L'INDRE, LE JUGEMENT CRITIQUE A ENONCE QUE DES CIRCONSTANCES SPECIALES PERMETTAIENT DE COMPRENDRE EXCEPTIONNELLEMENT LES ACTES DE VACCINATION PREVENTIVE DANS LES FRAIS DE MALADIE REMBOURSABLES ET QU'IL EN ETAIT AINSI D'UN ETAT PATHOLOGIQUE OU D'UN RISQUE IMMINENT DE CONTAGION AUQUEL L'ASSURE NE POUVAIT SE SOUSTRAIRE; QU'ELLE A ESTIME, AU VU DE DEUX CERTIFICATS DU CARDIOLOGUE ET DU MEDECIN TRAITANT HABITUELS DE L'ASSURE, QUE L'ETAT DE SANTE DE LIMOUSIN, CARDIAQUE ET SOUFFRANT D'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE, EXIGEAIT CHAQUE ANNEE UNE VACCINATION ANTIGRIPPALE;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE SI LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE ESTIMAIT QUE LES CIRCONSTANCES SPECIALES RESULTANT DE L'ETAT PATHOLOGIQUE DE L'ASSURE ETAIENT DE NATURE A PERMETTRE DE COMPRENDRE EXCEPTIONNELLEMENT LES ACTES DE VACCINATION PREVENTIVE DANS LES FRAIS DE MALADIE REMBOURSABLES, ELLE NE POUVAIT SE PRONONCER SUR CES CIRCONSTANCES D'ORDRE MEDICAL CONTESTEES PAR LA CAISSE PRIMAIRE SANS AVOIR EU RECOURS A L'EXPERTISE PREVUE PAR L'ARTICLE 1ER DU DECRET DU 7 JANVIER 1959; QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, ELLE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 24 NOVEMBRE 1978 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE L'INDRE; REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU CHER.