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73-10883 Généré par l'IA

Insured vs. Sickness Fund on Timely Sickness Benefit Notification

Numéro de cause 73-10883
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
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Synthèse Legislator

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The Court of Cassation partially quashed a lower court's decision that awarded daily sickness benefits to an insured individual from January 22 to April 4, 1967, despite the treating physician not issuing the required work stoppage prescription within the mandated two-day period. The appellate court had justified the payment by citing a subsequent technical expert report confirming the medical necessity of the cessation of activity, but the Supreme Court ruled that by failing to provide the required prescription promptly, the insured prevented the sickness fund from exercising its regulatory administrative and medical controls, thus violating the relevant social security provisions.

Regeste Legislator

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L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L 292 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 14 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945; Insured vs. Sickness Fund on Timely Sickness Benefit Notification: The appellate court had justified the payment by citing a subsequent technical expert report confirming the medical necessity of the cessation of activity, but the Supreme Court ruled that by failing to provide the required prescription promptly, the insured prevented the sickness fund from exercising its regulatory administrative and medical controls, thus violating the relevant social security provisions.

Mots-clés

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prestations de sécurité sociale notification de la décision assurance d'une indemnité journalière nécessité médicale suspension de la prestation d'assurance congé de maladie

Dispositions légales citées

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L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
The court quashed the decision regarding the entitlement to daily allowances based on the provisions governing sickness insurance.
L 292 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
The court quashed the decision based on the provision allowing the primary fund to refuse daily allowances when control was impossible.
14 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945
The court based its decision to quash on the provision concerning the time limit for sending the work interruption notice.
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JURITEXT000006976740
Insured Person v. Social Security Fund: Notification Delay and Obstruction of Control
21-20248
Health Insurance Fund v. Insured Regarding Sickness Benefit Extension Notice
15-23163
Social Security Fund Sickness Benefits Late Notice Burden of Proof
16-21577
Sickness Benefit Payment Due to Untimely Stoppage Certificate
15-23891
Insurance Fund Refusal of Benefits for Delayed Sickness Notice Precluding Control

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

The court quashed the decision regarding the entitlement to daily allowances based on the provisions governing sickness insurance.

L 292 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

The court quashed the decision based on the provision allowing the primary fund to refuse daily allowances when control was impossible.

14 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945

The court based its decision to quash on the provision concerning the time limit for sending the work interruption notice.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L 283 ET 292 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 14 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945;

ATTENDU QUE D'APRES LE PREMIER DE CES TEXTES L'ASSURANCE MALADIE COMPORTE L'OCTROI DES INDEMNITES JOURNALIERES A L'ASSURE QUI SE TROUVE DANS L'INCAPACITE PHYSIQUE CONSTATEE PAR LE MEDECIN TRAITANT DE CONTINUER OU DE REPRENDRE LE TRAVAIL;

QUE, SELON LE SECOND L'AVIS D'INTERRUPTION DE TRAVAIL DOIT ETRE ENVOYE A LA CAISSE PRIMAIRE DANS LES DEUX JOURS;

QU'AUX TERMES DU TROISIEME, LA CAISSE PRIMAIRE EST FONDEE A REFUSER A L'ASSURE LE BENEFICE DES INDEMNITES JOURNALIERES AFFERENTES A LA PERIODE PENDANT LAQUELLE SON CONTROLE AURA ETE IMPOSSIBLE;

ATTENDU QUE POUR DECIDER QU'ALI X... AVAIT DROIT DU 22 JANVIER AU 4 AVRIL 1967 AUX INDEMNITES JOURNALIERES DONT LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE LUI AVAIT REFUSE LE PAIEMENT EN RAISON D'UN DEFAUT DE PRESCRIPTION DE REPOS PAR LE MEDECIN TRAITANT, LES JUGES D'APPEL ONT ESTIME QU'ON NE POUVAIT OPPOSER A L'ASSURE L'ABSENCE D'UNE TELLE ORDONNANCE DES LORS QUE, PAR UNE EXPERTISE TECHNIQUE DONT LES CONCLUSIONS S'IMPOSAIENT AUX PARTIES, LA NECESSITE D'UNE CESSATION D'ACTIVITE JUSQU'AU 4 AVRIL 1967 AVAIT ETE MEDICALEMENT CONSTATEE;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'EN S'ABSTENANT DE LUI FAIRE PARVENIR COMME IL EN AVAIT L'OBLIGATION DANS LES QUARANTE-HUIT HEURES UNE PRESCRIPTION DE SON MEDECIN TRAITANT POUR JUSTIFIER CE REPOS X... AVAIT MIS LA CAISSE DANS L'IMPOSSIBILITE D'EXERCER LES CONTROLES ADMINISTRATIFS ET MEDICAUX QUI LUI INCOMBAIENT REGLEMENTAIREMENT, POUR LA PERIODE DU 22 JANVIER AU 4 AVRIL 1967, PEU IMPORTANT A CET EGARD QU'IL EUT ETE EN ETAT DE TRAVAILLER LE 4 AVRIL 1967, SEUL POINT SOUMIS A L'EXPERT Y..., LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, MAIS SEULEMENT DU CHEF DE L'INDEMNISATION DU 22 JANVIER AU 4 AVRIL 1967, L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS, LE 9 DECEMBRE 1972;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL D'ORLEANS