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72-13257 Généré par l'IA

Insured Medical Expense Reimbursement Denial Due to Unpaid Contribution

Numéro de cause 72-13257
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The case concerns a dispute over the reimbursement of medical expenses incurred on December 6th and 17th, 1971, where the insured had not paid the contribution due on October 1st, 1971, until December 28th, despite the applicable regulations requiring that all due contributions be paid for reimbursement to be granted and contributions to be payable in advance. The lower commission had erroneously allowed reimbursement, justifying the delay by a dispute over the proper contribution class, but the higher court quashed this decision, reasoning that the cited regulations permitting refusal for non-payment admitted no exception and the insured had demonstrably failed to pay the required contribution prior to the medical care dates.

Regeste Legislator

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L'ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966, L'ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968; Insured Medical Expense Reimbursement Denial Due to Unpaid Contribution: The lower commission had erroneously allowed reimbursement, justifying the delay by a dispute over the proper contribution class, but the higher court quashed this decision, reasoning that the cited regulations permitting refusal for non-payment admitted no exception and the insured had demonstrably failed to pay the required contribution prior to the medical care dates.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré soustraction de cotisations d'assurance avance de frais impayée avance motifs médicaux caisse-maladie non reconnue

Dispositions légales citées

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L'ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966
The court used this article as the basis for quashing the decision because the insured had not paid the required contributions before receiving care.
L'ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968
The court used this article, along with the preceding one, to establish the requirement that contributions must be paid in advance.
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72-13261
Medical Expense Reimbursement Denial for Untimely Premium Payment
90-10458
Health Insurance Fund Contributions Arrears Dispute
07-21429
Insurer Reimbursement Dispute Over Billing Compliance and Equity
87-14022
Social Security Reimbursement Denial Due to Late Contribution Payment
1801433
Default Dismissal of Medical Expense Reimbursement Claim

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L'ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966

The court used this article as the basis for quashing the decision because the insured had not paid the required contributions before receiving care.

L'ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968

The court used this article, along with the preceding one, to establish the requirement that contributions must be paid in advance.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966 ET L'ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968 ;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, L'ASSURE DOIT, A LA DATE DES SOINS DONT LE REMBOURSEMENT EST DEMANDE, AVOIR REGLE TOUTES LES COTISATIONS ECHUES ;

QUE, FAUTE DE CE REGLEMENT, LE REMBOURSEMENT EST REFUSE ;

QU'AUX TERMES DU SECOND, LES COTISATIONS SONT PAYABLES D'AVANCE ;

ATTENDU QUE POUR DIRE QUE MENAGE ETAIT FONDE A OBTENIR LA PRISE EN CHARGE DE FR AIS MEDICAUX EXPOSES POUR LUI-MEME LES 6 ET 17 DECEMBRE 1971, BIEN QU'IL N'EUT REGLE QUE LE 28 DECEMBRE LA COTISATION VENUE A ECHEANCE LE 1ER OCTOBRE 1971, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE SE BORNE A ENONCER QUE LE RETARD SERAIT DU AU LITIGE QUI L'OPPOSAIT A LA CAISSE CONCERNANT LA CLASSE DANS LAQUELLE IL DEVAIT COTISER, LITIGE POUR LEQUEL IL N'AVAIT PAS EU DE REPONSE, MAIS QU'IL A REGLE IMMEDIATEMENT LA COTISATION DE LA CLASSE QUI LUI AVAIT ETE INDIQUEE, DES QUE LA CAISSE LUI A ADRESSE UN RAPPEL ;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE N'ETANT PAS CONTESTE QU'A LA DATE DES SOINS DONT IL DEMANDAIT LE REMBOURSEMENT, MENAGE N'AVAIT REGLE AUCUNE COTISATION POUR LA PERIODE EN COURS, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES QUI NE COMPORTENT PAS DE DEROGATION ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 19 MAI 1972, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BEAUVAIS ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'AMIENS.