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72-13260 Généré par l'IA

Refusal of Medical Expense Reimbursement Due to Unpaid Premium

Numéro de cause 72-13260
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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A lower commission incorrectly ordered the coverage of medical expenses incurred on October 11, 1971, for an insured person who had not yet paid the premium due on October 1, 1971, despite finding the delay to be a first-time oversight excused by force majeure and good faith. The high court quashed this decision because the governing law explicitly stipulates that reimbursement is refused if the insured has not paid all due contributions by the date of the care, and the cited justifications for excusing the payment do not constitute a legal derogation from this strict requirement, which mandates payment in advance.

Regeste Legislator

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ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966, ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968; Refusal of Medical Expense Reimbursement Due to Unpaid Premium: The high court quashed this decision because the governing law explicitly stipulates that reimbursement is refused if the insured has not paid all due contributions by the date of the care, and the cited justifications for excusing the payment do not constitute a legal derogation from this strict requirement, which mandates payment in advance.

Mots-clés

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frais médicaux ordre de paiement soustraction de cotisations d'assurance recours de l'assureur avance de frais impayée exemption de l'assurance-maladie

Dispositions légales citées

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ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966
This article establishes the condition that the insured must have paid all due contributions at the time of the care, which was violated.
ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968
This article, concerning the advance payment of contributions, was violated by the lower decision.
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72-12548
Insured Contribution Payment Timing for Medical Reimbursement
96-22750
Health Insurer Reimbursement Claim Based on Unjust Enrichment
11-30270
Insured Person's Reimbursement Claim vs. Insurer's Erroneous Payment and Prescription Period
78-14123
Health Insurance Fund v. Insured: Undue Payment Reimbursement
68-12094
Insurer Liability Despite Unpaid Legal Costs Upon Premium Payment

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966

This article establishes the condition that the insured must have paid all due contributions at the time of the care, which was violated.

ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968

This article, concerning the advance payment of contributions, was violated by the lower decision.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 5, ALINEA 2, DE LA LOI N° 66-509 DU 12 JUILLET 1966 ET L'ARTICLE 22 DU DECRET N° 68-253 DU 19 MARS 1968 ;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, L'ASSURE DOIT, A LA DATE DES SOINS DONT LE REMBOURSEMENT EST DEMANDE, AVOIR REGLE TOUTES LES COTISATIONS ECHUES ;

QUE, FAUTE DE CE REGLEMENT, LE REMBOURSEMENT EST REFUSE ;

QU'AUX TERMES DU SECOND, LES COTISATIONS SONT PAYABLES D'AVANCE ;

ATTENDU QUE POUR DIRE QUE DOGUEREAU ETAIT FONDE A OBTENIR LA PRISE EN CHARGE DE SOINS MEDICAUX S'ELEVANT A 77,95 FRANCS EXPOSES POUR LUI-MEME LE 11 OCTOBRE 1971, BIEN QU'IL N'EUT REGLE QUE LE 14 OCTOBRE 1971 LA COTISATION VENUE A ECHEANCE LE 1ER OCTOBRE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE SE BORNE A ENONCER QUE CET ASSURE S'EST TOUJOURS ACQUITTE PONCTUELLEMENT DE SES COTISATIONS ET QU'IL S'AGIT D'UN PREMIER RETARD DONT LES MOTIFS SONT ASSIMILABLES A LA FORCE MAJEURE COMPTE TENU DE SA BONNE FOI ET DES CIRCONSTANCES ;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE N'ETANT PAS CONTESTE QU'A LA DATE DES SOINS DONT IL DEMANDAIT LE REMBOURSEMENT, DOGUEREAU N'AVAIT PAS REGLE TOUTES LES COTISATIONS ECHUES, ALORS QUE LA FORCE MAJEURE ET LA BONNE FOI NE SONT PRISES EN PRINCIPE EN CONSIDERATION QU'EN VUE DE LA REMISE DES MAJORATIONS DE RETARD, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES QUI NE COMPORTENT PAS DE DEROGATION ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 28 AVRIL 1972, ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'ANGERS ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU MANS.