Insurance Fund Deference in Co-payment Exemption for Costly Therapy

SUR LE PREMIER MOYEN : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR FAIT PARTIELLEMENT DROIT A LA DEMANDE DE CRESCENT SASSO TENDANT AU MAINTIEN DE L'EXONERATION DE SA PARTICIPATION AUX PRESTATIONS DONT IL A BENEFICIE DU FAIT DE L'APPLICATION D'UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSES SANS QUE CETTE DEMANDE EUT ETE SOUMISE A L'EXAMEN DE LA CAISSE INTERESSEE, ALORS QUE, SEULE, CELLE-CI, AUX TERMES DES ARTICLES 1, 2 ET 3 DU DECRET DU 6 FEVRIER 1969, A QUALITE POUR SE PRONONCER SUR UNE TELLE DEMANDE, LE CONTROLE DU JUGE DEVANT SEULEMENT S'EXERCER SUR LE BIEN-FONDE DE SA DECISION, DE SORTE QU'EN STATUANT ELLE-MEME LA COUR D'APPEL EST SORTIE DES LIMITES DE SA COMPETENCE ET A EXCEDE SES POUVOIRS ;

MAIS ATTENDU QUE LE MOYEN PROPOSE SOULEVE LES MEMES CRITIQUES QUE CELUI QUI AVAIT ETE PRESENTE AU SOUTIEN DU POURVOI DIRIGE CONTRE L'ARRET AVANT DIRE DROIT DU 12 FEVRIER 1971, REJETE PAR ARRET DE CE JOUR DE LA CHAMBRE SOCIALE ET NE SAURAIT ETRE ACCUEILLI ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE PREMIER MOYEN MAIS SUR LE SECOND MOYEN : VU LES ARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1 - 4°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIFS A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE ;

ATTENDU QUE, SELON CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU PAR LE CONTROLE MEDICAL ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DE L'ARTICLE L 286-1, PARAGRAPHE 1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QUE L'ARTICLE 2 DU DECRET SUSVISE PRECISE QUE LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION, PRISE, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET, FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;

QU'ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE S'IL EST RECONNU, SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE ENCORE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

ATTENDU QUE, TOUT EN AYANT RECONNU QUE N'ETAIT PAS PARTICULIEREMENT ONEREUSE LA THERAPEUTIQUE SUIVIE DU 26 AOUT 1970 AU 23 DECEMBRE 1970 PAR CRESCENT SASSO QUI N'AVAIT LAISSE A SA CHARGE QU'UNE DEPENSE MOYENNE RESIDUELLE DE 25,79 FRANCS PAR MOIS, L'ARRET ATTAQUE A PRIS, NEANMOINS, EN CONSIDERATION LE FAIT QUE LES FRAIS SUPPORTES PAR CET ASSURE S'ETAIENT ELEVES A LA SOMME DE 210,07 FRANCS EN SEPTEMBRE 1970 POUR L'EXONERER A CONCURRENCE DE 180,07 FRANCS DU TICKET MODERATEUR AU TITRE DE CE MOIS ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE NE PEUT ETRE SUPPRIMEE SANS D'AILLEURS POUVOIR ETRE REDUITE, D'APRES L'ARTICLE 2 DU DECRET DU 6 FEVRIER 1969, QUE QUAND LE TRAITEMENT EST PROLONGE ET QU'EN CONSEQUENCE L'APPRECIATION DU CARACTERE ONEREUX DE LA THERAPEUTIQUE NE DOIT SE FAIRE QUE GLOBALEMENT POUR LA DUREE EN CAUSE DU TRAITEMENT ET EN FONCTION DE SON COUT RESIDUEL MOYEN, LA COUR D'APPEL QUI, APRES AVOIR CONSTATE QUE N'ETAIT PAS SPECIALEMENT COUTEUSE LA CHARGE MOYENNE DE LA THERAPEUTIQUE INCOMBANT A SASSO DURANT LA TOTALITE DE LA PERIODE DE TRAITEMENT QU'ELLE AVAIT ELLE-MEME DETERMINEE, L'A, ENSUITE, FRACTIONNEE POUR DECLARER LES SOINS SPECIALEMENT DISPENDIEUX PENDANT UN SEUL MOIS ET DISPENSE PARTIELLEMENT L'ASSURE DU TICKET MODERATEUR POUR LE MEME TEMPS, A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU LE 26 MARS 1971 ENTRE LES PARTIES PAR LA COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, QUANT A CE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE NIMES