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69-11214 Généré par l'IA

Orthodontic Reimbursement Denial Despite Physiological Delay

Numéro de cause 69-11214
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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A litigant sought reimbursement for orthodontic treatment for their daughter, which began after the standard age limits prescribed by regulation, arguing for consideration based on the child's physiological delay, which an expert confirmed, and alleging that refusal created inequality among insured persons. The court upheld the lower court's decision refusing reimbursement, reasoning that while ministerial letters allowed for exceptional tolerance in coverage based on the nature of lesions and expected efficacy, such letters did not grant a judicial body the power to impose coverage on a social security fund outside the explicitly stipulated regulatory conditions, nor did they confer an automatic right upon the insured party absent the fund's agreement.

Regeste Legislator

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PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI; Orthodontic Reimbursement Denial Despite Physiological Delay: The court upheld the lower court's decision refusing reimbursement, reasoning that while ministerial letters allowed for exceptional tolerance in coverage based on the nature of lesions and expected efficacy, such letters did not grant a judicial body the power to impose coverage on a social security fund outside the explicitly stipulated regulatory conditions, nor did they confer an automatic right upon the insured party absent the fund's agreement.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré âge de l'enfant assurance pour soins dentaires contrat de soins retards de procédure décision motivée

Dispositions légales citées

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PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI
This is the operative part of the final order, resulting in the rejection of the appeal.
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88-18323
Social Security Reimbursement for Post-Twelfth Birthday Orthodontic Treatment
75-11639
Social Security Reimbursement for Orthodontics Based on Chronological Age
95-17923
Social Security Fund Coverage Denial for Orthodontic Treatment Upheld
96-12789
Sickness Fund v. Child Age Determination for Orthodontic Treatment
92-16755
Sickness Insurance Fund v. Claim for Post-Twelfth Birthday Orthodontic Coverage

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI

This is the operative part of the final order, resulting in the rejection of the appeal.

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Texte complet

SUR LES TROIS MOYENS REUNIS : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR REFUSE A X... LE REMBOURSEMENT DU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE, PRESCRIT A SA FILLE NEE LE 22 AVRIL 1951, ET AYANT DEPASSE L'AGE DE 14 ANS, AU MOTIF QUE LA COUR NE POUVAIT IMPOSER UNE PRISE EN CHARGE A LA CAISSE QUI ETAIT LIBRE DE L'ACCORDER OU DE LA REFUSER SANS CONTROLE JUDICIAIRE, SI LE TRAITEMENT AVAIT COMMENCE AU-DELA DU DOUZIEME ANNIVERSAIRE, ET ALORS QUE, D'UNE PART, X... EXCIPAIT PRECISEMENT DE CET ACCORD QUI RESULTAIT DES MOTIFS MEMES DE LA DECISION DES PREMIERS JUGES, QUE, D'AUTRE PART, L'AGE NUMERIQUE DE LA JEUNE SYLVIANE NE CORRESPONDAIT PAS A SON ETAT PHYSIOLOGIQUE, COMME L'A RECONNU L'EXPERT COMMIS PAR LES PREMIERS JUGES EN SORTE QUE LE TRAITEMENT LITIGIEUX EUT ETE INEFFICACE A 12 ANS COMME PREMATURE TANDIS QU'A L'AGE PHYSIOLOGIQUE OU IL AVAIT ETE EFFECTUE, IL AVAIT EU UN PLEIN SUCCES, ALORS ENFIN QUE L'ARRET NE CONTESTANT PAS QUE L'ETAT PHYSIOLOGIQUE DE L'ADOLESCENTE CONSTITUAIT UN CAS DE FORCE MAJEURE, LE REFUS DE PRESTATIONS, DANS LES CIRCONSTANCES DE L'ESPECE, ABOUTISSAIT A CREER, AU PREJUDICE DES ENFANTS RETARDES DANS LEUR FORMATION, UNE INEGALITE ENTRE ASSURES SOCIAUX CONTRAIRE AUX PRINCIPES GENERAUX DE LA SECURITE SOCIALE ;

MAIS ATTENDU QUE LA COUR D'APPEL, APRES AVOIR CONSTATE D'UNE PART, QUE LA NOMENCLATURE ANNEXEE A L'ARRETE INTERMINISTERIEL DU 4 JUILLET 1960 DISPOSE QUE LES FRAIS ET HONORAIRES D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE NE SONT REMBOURSABLES QUE SI LE TRAITEMENT A COMMENCE AVANT 9 ANS REVOLUS, AGE RELEVE A 12 ANS PAR L'ARRETE DU 10 AVRIL 1964, D'AUTRE PART, QU'UNE LETTRE MINISTERIELLE DU 17 NOVEMBRE 1960 AUTORISE LES CAISSES A PRENDRE EN CHARGE CE TRAITEMENT A TITRE TOUT A FAIT EXCEPTIONNEL POUR DES SUJETS NE REMPLISSANT PAS LES CONDITIONS D'AGE PREVUES LORSQUE LA NATURE DES LESIONS ET LA MORPHOLOGIE DU MALADE PERMETTAIENT PRESQUE A COUP SUR D'ESPERER L'EFFICACITE DU TRAITEMENT, A DECIDE A BON DROIT QU'UNE LETTRE MINISTERIELLE ADMETTANT LA POSSIBILITE D'UNE CERTAINE TOLERANCE N'ETAIT PAS DE NATURE A PERMETTRE A UNE JURIDICTION D'IMPOSER UNE PRISE EN CHARGE A UN ORGANISME DE SECURITE SOCIALE EN DEHORS DES CONDITIONS EXPRESSEMENT PREVUES PAR LES DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES DE LA NOMENCLATURE NI A CONFERER UN DROIT A CET EGARD A UN ASSURE SOCIAL ;

D'OU IL SUIT QU'EN L'ABSENCE DE TOUT ACCORD DE LA CAISSE SUR LA PRISE EN CHARGE SOLLICITEE PAR X... QUI, DANS SES CONCLUSIONS, N'INVOQUAIT A SON PROFIT QUE L'APPLICATION DES CIRCULAIRES MINISTERIELLES DES 17 NOVEMBRE 1960 ET 29 JUIN 1964, LA COUR D'APPEL A LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;

ATTENDU QUE LES TROIS MOYENS NE SONT PAS FONDES ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU, LE 2 MARS 1968, PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS