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JURITEXT000006958603 Généré par l'IA

Insurer Reimbursement for Emergency Out-of-Network Surgery

Numéro de cause JURITEXT000006958603
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The insurer was challenged for being ordered to reimburse medical expenses incurred for a child's emergency surgery at an unapproved public hospital, arguing the procedure should have occurred at an approved private clinic. The court upheld the decision to order reimbursement, reasoning that the insured party was forced to use the public hospital because the surgeon at the initially chosen, approved clinic was absent, and the child's critical condition required immediate surgery that could not be delayed, thus justifying the deviation from the approved provider network.

Regeste Legislator

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NO 58-50.821; Insurer Reimbursement for Emergency Out-of-Network Surgery: The court upheld the decision to order reimbursement, reasoning that the insured party was forced to use the public hospital because the surgeon at the initially chosen, approved clinic was absent, and the child's critical condition required immediate surgery that could not be delayed, thus justifying the deviation from the approved provider network.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré motifs médicaux assurance complémentaire d'hospitalisation assurance-accidents des caisses-maladie responsabilité médicale assurance publique

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
NO 58-50.821
This is the identifying case number mentioned in the dispositive section, referencing the appeal being rejected.
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70-12104
Insured Reimbursement for Out-of-Network Hospital Stay
00-14028
Health Insurance Reimbursement for Medically Necessary Out-of-Area Treatment
2101061
Insurer Seeks Reimbursement from Hospital for Surgical Error Complications
85-12518
Health Insurance Coverage for Out-of-Network Travel Expenses
05-20916
Insurance Fund Transport Reimbursement Dispute requiring Medical Expert Assessment

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
NO 58-50.821.

This is the identifying case number mentioned in the dispositive section, referencing the appeal being rejected.

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Texte complet

ATTENDU QU'IL EST REPROCHE A LA SENTENCE CONFIRMATIVE ATTAQUEE D'AVOIR CONDAMNE LA CAISSE PRIMAIRE DE SECURITE SOCIALE "LA FOREZIENNE" A REMBOURSER A JEAN X... OCCASIONNES PAR L'INTERVENTION CHIRURGICALE, PRATIQUEE A L'HOPITAL DE MONTBRISON SUR SA FILLE AGEE DE CINQ ANS, ALORS QUE CET ETABLISSEMENT PUBLIC NE SERAIT PAS AGREE EN CHIRURGIE ;

MAIS ATTENDU QUE LES JUGES DU FOND OBSERVENT QUE L'INTIME S'ETAIT D'ABORD ADRESSE A LA CLINIQUE PRIVEE, AGREEE PAR LA SECURITE SOCIALE, MAIS QUE LE CHIRURGIEN DE CELLE-CI ETANT ABSENT, IL S'ETAIT VU CONTRAINT DE FAIRE TRANSPORTER SON ENFANT A L'HOPITAL, SEUL ETABLISSEMENT OU POUVAIT ETRE PRATIQUEE UNE INTERVENTION QUI, EN RAISON DE L'ETAT DE LA DITE MALADE, N'ADMETTAIT AUCUN RETARD ;

QU'EN L'ETAT DE CES ENONCIATIONS, LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, N'A PAS VIOLE LES TEXTES VISES AU MOYEN ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 22 JANVIER 1958 PAR LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL DE LYON ;

NO 58-50.821. CAISSE PRIMAIRE DE SECURITE SOCIALE "LA FOREZIENNE" C/ JEAN Y.... PRESIDENT : M. CAMBOULIVES, CONSEILLER DOYEN, FAISANT FONCTIONS. RAPPORTEUR : M. VIDAL. AVOCAT GENERAL : M. ALBUCHER. DANS LE MEME SENS : 20 MARS 1961, BULL. 1961, II, NO 249, P. 181.