Insured Transport Costs Reimbursement Under Social Security Code Treatment Procedures
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe High Court partially overturned a decision that ordered reimbursement for transport costs for an insured person who sought a three-month stay in a different locality for treatment, holding that such costs are only covered when the required treatment is prescribed according to the specific joint agreement procedures outlined in the Social Security Code, which requires approval from both the treating physician and the social security medical advisor, or an expert in case of disagreement. The appellate commission erred by granting reimbursement based solely on the treating physician's prescription and the local fund's general agreement, without explicitly confirming that the strict conditions for treatment prescribed under the relevant article were met.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 293, ARTICLE 283, ARTICLE 295, ARTICLE 10 DU DECRET DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945; Insured Transport Costs Reimbursement Under Social Security Code Treatment Procedures: The appellate commission erred by granting reimbursement based solely on the treating physician's prescription and the local fund's general agreement, without explicitly confirming that the strict conditions for treatment prescribed under the relevant article were met.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe regional appeal commission failed to legally justify its decision by not establishing that the conditions set out in this article were met regarding the prescribed treatment.
Cited in the reasoning to establish the right to reimbursement for transport costs for treatment in a cure establishment, relevant to the subject matter being annulled.
Cited in the reasoning to establish the conditions under which transport costs are covered by the primary fund for treatment outside the commune of residence.
Cited in the reasoning to define conditions for reimbursement of transport costs for stays in specific establishments.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 283, 293 ET 295 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ENSEMBLE L'ARTICLE 10 DU DECRET DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 ;
ATTENDU QUE L'ARTICLE 283 EDICTE : " L'ASSURANCE-MALADIE COMPORTE LE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE TRANSPORT DE L'ASSURE QUI DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT DANS UN ETABLISSEMENT DE CURE " ;
QUE L'ARTICLE 295 DISPOSE : " LES FRAIS DE DEPLACEMENT DE L'ASSURE... QUI DOIT QUITTER LA COMMUNE OU IL RESIDE... POUR SE SOUMETTRE... A UN TRAITEMENT PRESCRIT DANS LES CONDITIONS PREVUES A L'ARTICLE 293, SONT A LA CHARGE DE LA CAISSE PRIMAIRE " ;
QUE L'ARTICLE 293 EXIGE QUE LE TRAITEMENT " SOIT PRESCRIT D'UN COMMUN ACCORD PAR LE MEDECIN TRAITANT ET LE MEDECIN-CONSEIL DE LA SECURITE SOCIALE, ET, EN CAS DE DESACCORD ENTRE CES DEUX MEDECINS, PAR UN EXPERT... " ;
QU'ENFIN, L'ARTICLE 10 DU DECRET SUSVISE PRECISE : " QUE L'ASSURE PEUT OBTENIR LE REMBOURSEMENT DE SES FRAIS DE TRANSPORT... EN PREVENTORIUM, EN SANATORIUM, EN AERIUM OU DANS UNE MAISON DE CONVALESCENCE... QUE S'IL A OBTENU L'ACCORD DE LA CAISSE DANS LES CONDITIONS PREVUES A LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ". ATTENDU QU'IL RESSORT DE CES DISPOSITIONS, QU'EN DEHORS DU CAS OU L'ASSURE DOIT FAIRE UN SEJOUR DANS UN ETABLISSEMENT DE REPOS OU DE CURE, SES FRAIS DE DEPLACEMENT NE SONT PRIS EN CHARGE PAR LA CAISSE PRIMAIRE QUE S'IL DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PRESCRIT DANS LES CONDITIONS PREVUES A L'ARTICLE 293 CI-DESSUS RAPPELE ;
ATTENDU QU'APRES AVOIR OBSERVE QUE X..., ASSURE SOCIAL, RESIDANT A MONTBELIARD, QUI AVAIT DU INTERROMPRE SON TRAVAIL POUR RAISON DE MALADIE, AVAIT SOLLICITE, EN 1956, UN ACCORD " DE SEJOUR HORS SECTEUR " DE TROIS MOIS, POUR SE RENDRE A THUILLE (SAVOIE), LA DECISION CONFIRMATIVE ATTAQUEE A ADMIS QU'IL AVAIT DROIT AU REMBOURSEMENT DE SES FRAIS DE TRANSPORT AUX MOTIFS QUE LE SEJOUR EN MONTAGNE LUI AVAIT ETE PRESCRIT PAR SON MEDECIN TRAITANT, QUE LA CAISSE PRIMAIRE AVAIT DONNE SON ACCORD ET QUE " L'ASSURE, QUI AURAIT PU OBTENIR UNE PLACE DANS UNE MAISON DE CONVALESCENCE, A JUSTEMENT CRU QU'IL SE SOUMETTAIT A UN TRAITEMENT DANS LES CONDITIONS PREVUES PAR L'ARTICLE 293 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE " ;
MAIS ATTENDU QU'EN SE DETERMINANT PAR DE TELS MOTIFS, SANS CONSTATER QUE LES CONDITIONS POSEES PAR CE TEXTE ETAIENT REMPLIES, LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, MAIS SEULEMENT EN CE QU'ELLE A CONDAMNE LA CAISSE PRIMAIRE DE MONTBELIARD A REMBOURSER LES FRAIS DE TRANSPORT EN LITIGE, LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL DE DIJON, LE 8 DECEMBRE 1958 ;
REMET EN CONSEQUENCE, QUANT A CE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE BESANCON. NO 59-50.271. CAISSE PRIMAIRE DE SECURITE SOCIALE DE MONTBELIARD C/ X... VICTOR. PRESIDENT : M. CAMBOULIVES, CONSEILLER DOYEN, FAISANT FONCTIONS. - RAPPORTEUR : M. CONSTANT. - AVOCAT GENERAL : M. AMOR.