Sickness Benefits Appeal and Expert Evaluation of Work Incapacity
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual appealed a decision that stopped the payment of daily sickness benefits following a traffic accident, contending she remained medically unable to work until May 2004, while the primary health insurance fund argued that expert findings indicated residual issues meant she was capable of resuming employment as of January 2, 2004. The appellate court reasoned that the insurance fund's asserted standard of "total incapacity to engage in any professional activity" exceeded the statutory requirement, which only requires a physical incapacity to continue or resume work as certified by the treating physician, and noting the appellant's subsequent hospitalization, the court ordered a new expert evaluation to definitively determine the period of medically justified work incapacity preventing her from returning to her job.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.321-1-5 du Code de la sécurité sociale, article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, R.141-1 et suivants de la sécurité sociale; Sickness Benefits Appeal and Expert Evaluation of Work Incapacity: The appellate court reasoned that the insurance fund's asserted standard of "total incapacity to engage in any professional activity" exceeded the statutory requirement, which only requires a physical incapacity to continue or resume work as certified by the treating physician, and noting the appellant's subsequent hospitalization, the court ordered a new expert evaluation to definitively determine the period of medically justified work incapacity preventing her from returning to her job.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision is cited in the dispositive to specify the formal procedure to be followed for the ordered new expert assessment.
Texte complet
d'autre part,
DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES D'AQUITAINE Espace Rodesse BP 952 103 bis rue Belleville 33063 BORDEAUX CEDEX Non comparante PARTIE INTERVENANTE
A rendu l'arrêt réputé contradictoire suivant après que la cause ait été débattue et plaidée en audience publique le 19 septembre 2005 devant Nicole ROGER, Présidente de Chambre, Chantal AUBER, Conseillère, Christian COMBES, Conseiller, assistés de Solange BELUS, Greffière, et après qu'il en ait été délibéré par les magistrats du siège ayant assisté aux débats, les parties ayant été avisées de la date à laquelle l'arrêt serait rendu. * * * FAITS ET PROCÉDURE
Le 13 août 2002, Roselyne X... a été victime d'un accident de la circulation ; le 23 décembre 2003 la caisse primaire d'assurance maladie lui a notifié la cessation du versement des indemnités journalières à compter du 2 janvier 2004 ;
Sur contestation de l'assurée, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lot-et-Garonne a confirmé la décision de suppression des indemnités journalières à compter du 2 janvier 2004 ;
Roselyne X... a relevé appel de cette décision.
MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
Roselyne X... demande à la cour au soutien de son appel de dire qu'elle a été en arrêt de travail médicalement justifié jusqu'au 5 mai 2004 et subsidiairement de désigner un expert avec mission de prendre connaissance de son dossier médical et de dire jusqu'à quelle
date elle s'est trouvée en arrêt de travail médicalement justifié. * * *
La caisse primaire d'assurance maladie du Lot-et-Garonne invoque les dispositions de l'article L.321-1-5 du Code de la sécurité sociale qui définie la capacité du travail ouvrant droit aux indemnités journalières comme une incapacité totale d'exercer toute activité professionnelle ; elle se prévaut du rapport du docteur Z..., expert technique qui a clairement mis en évidence qu'à l'état du 2 janvier 2004 Roselyne X... ne présentait que des lombalgies résiduelles de sorte que son état de santé la rendait apte à la reprise d'une activité salariée ;
La caisse primaire d'assurance maladie en déduit qu'elle n'était donc pas en état d'incapacité totale d'exercer toute activité professionnelle au 2 janvier 2004 et conclut en conséquence à la confirmation pure et simple du jugement entrepris. SUR QUOI, LA COUR, Attendu qu'aux termes de l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale l'assurance maladie comporte :
"... 5o) l'octroi d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail" ;
Attendu que la notion dont se prévaut la caisse primaire d'assurance maladie d'incapacité totale d'exercer toute activité professionnelle va au-delà du texte légal ;
Qu'il convient de rechercher si Roselyne X... pouvait poursuivre son activité professionnelle ;
Attendu qu'il résulte des documents produits et notamment de l'expertise du docteur A... que Roselyne X... n'a pas repris son travail en janvier 2004 mais qu'elle a été hospitalisée du 31 mars 2004 au 23 avril 2004 au centre de rééducation de la Tour de Gassies
à Bruges afin de poursuivre les soins rééducatifs suite à la fracture qu'elle a présentée et aux différentes blessures de son accident ;
Attendu dès lors qu'il y a lieu d'ordonner une nouvelle expertise afin de rechercher si Roselyne X... était dans l'incapacité physique de reprendre son activité professionnelle et à quelle date ; Attendu qu'il convient de désigner pour y procéder Luc B... expert en matière de sécurité sociale pour la chirurgie orthopédique et traumatologique et de dire qu'il devra procéder selon les formes de l'article R.141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale. PAR CES MOTIFS :
La cour, statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort,
Avant dire droit,
Ordonne une nouvelle expertise dans les formes R.141-1 et suivants de la sécurité sociale désigne pour y procéder : Docteur Luc B... C... hospitalier d'Agen Route de Villeneuve sur Lot 47923 AGEN Cédex 9 Tél : 05.53.69.70.40 avec la mission suivante :
- prendre connaissance du dossier médical de Roselyne X... dire jusqu'à quelle date elle s'est trouvée en arrêt de travail médicalement justifié l'empêchant de continuer ou de reprendre le travail.
Le présent arrêt a été signé par Nicole ROGER, Présidente de Chambre, et par Solange BELUS, Greffière présente lors du prononcé.
LA GREFFIÈRE :
LA PRÉSIDENTE :