Health Insurance Fund Billing Suspension Challenge Refused

Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 4 mars 2025, l'association Marseille République ophtalmologique, représentée par Me Decamps-Mini, demande au juge des référés :

1°) sur le fondement de l'article L. 521-1 du code de justice administrative, de suspendre l'exécution de la décision du 9 juillet 2024 par laquelle le directeur général de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a suspendu la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel pour une durée de cinq ans ;

2°) de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 100 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la condition tenant à l'urgence est satisfaite ;

- il existe un doute sérieux quant à la légalité de la décision en litige dès lors que :

- la décision a été prise au terme d'une procédure de contrôle irrégulière dès lors qu'elle n'a pas été informée de l'audition des patients, qu'elle n'a pas été destinataire des conclusions du service médical et n'a pas été invitée à présenter ses observations sur ces conclusions, en méconnaissance des dispositions des articles R. 315-1-1 et R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, qu'aucune mise en demeure préalable ne lui a été adressée, en méconnaissance de l'article 59 de l'accord national régissant les rapports entre les établissements de santé et les caisses d'assurance maladie, et que la caisse a saisi la commission paritaire régionale sans avoir pris connaissance de ses observations ;

- l'ensemble des actes effectués le même jour pour un même assuré ne pouvait être considéré comme la facturation multiple d'un même acte, sauf doublon caractérisé ;

- la caisse ne justifie pas la facturation d'actes fictifs aux membres d'une même famille ;

- la caisse ne justifie pas l'existence de la facturation fractionnée des actes dans le temps ;

- le grief relatif à la facturation des avis ponctuels de consultant n'est pas établi et ne porterait en tout état de cause que sur 106 actes ;

- le grief tenant à des cumuls d'actes n'a de base légale que depuis le 4 novembre 2022 ;

- la méthode de contrôle par voie d'extrapolation ne pouvait légalement être appliquée ;

- cette méthode n'est pas fondée sur un échantillon d'actes représentatifs ;

- cette méthode méconnaît les droits de la défense ;

- la sanction est disproportionnée, en l'absence de l'accompagnement prévu par l'article 51 de l'accord national et de tout avertissement ou mise en demeure préalable.

Par un mémoire en défense, enregistré le 20 mars 2025, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, représentée par Me Falala, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de l'association requérante la somme de 2 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Vu :

- les autres pièces du dossier ;

- la requête enregistrée sous le n°2407668 tendant à l'annulation de la décision en litige.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- l'accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d'assurance maladie conclu le 8 juillet 2015 ;

- le code de justice administrative.

Le président du tribunal a désigné M. Gonneau, vice-président, pour statuer sur les demandes de référés.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Au cours de l'audience publique du 21 mars 2025 tenue en présence de M. Bardoux-Jarrin, greffier d'audience, M. Gonneau a lu son rapport et a entendu les observations de Me Farines, représentant l'association requérante qui a conclu aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens, et les observations de Me Falala, représentant la caisse primaire d'assurance maladie qui a maintenu les termes de son mémoire en défense.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. Par une décision du 9 juillet 2024, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a infligé à l'association Marseille République ophtalmologique la sanction de suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel pour une durée de cinq ans, au motif qu'avaient été constatées de nombreuses anomalies tenant à des facturations multiples d'un même acte, d'actes fictifs et d'actes facturés à tort. L'association Marseille République ophtalmologique demande la suspension de l'exécution de cette décision.

2. Aux termes de l'article L. 521-1 du code de justice administrative : " Quand une décision administrative, même de rejet, fait l'objet d'une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d'une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l'exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l'urgence le justifie et qu'il est fait état d'un moyen propre à créer, en l'état de l'instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision () ".

3. En l'état de l'instruction, aucun des moyens soulevés par l'association n'est propre à faire naître un doute sérieux quant à la légalité de la décision en litige. Par suite, la requête doit être rejetée.

4. En application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, il y a lieu de mettre à la charge de l'association Marseille République ophtalmologique une somme de 1 500 euros au titre des frais exposés par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône et non compris dans les dépens.

O R D O N N E :

Article 1er : La requête est rejetée.

Article 2 : L'association Marseille République ophtalmologique versera une somme de 1 500 euros à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : La présente ordonnance sera notifiée à l'association Marseille République ophtalmologique et à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.

Copie en sera adressée au préfet des Bouches-du-Rhône.

Le juge des référés,

Signé

P-Y. GONNEAU

La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

Le greffier,