Supreme Court remands insurance appeal for retrial due to insufficient reasoning on policy interpretation.

Απόφαση 1832 / 2023 (Α2, ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ)Αριθμός 1832/2023

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

Α2' Πολιτικό Τμήμα

ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τους Δικαστές: Θεόδωρο Κανελλόπουλο, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Κυριάκο Μπαμπαλίδη, Παναγιώτη Βενιζελέα - Εισηγητή, Κλεόβουλο - Δημήτριο Κοκκορό και Παναγιώτα Γκουδή - Νινέ, Αρεοπαγίτες.

ΣΥΝΗΛΘΕ σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του, στις 23 Οκτωβρίου 2023, με την παρουσία και της γραμματέως Θεοδώρας Παπαδημητρίου, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

Της αναιρεσείουσας: ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία "Α. Ε. Ε. Γ. Α. Η. Ε.", που εδρεύει στην Αθήνα και εκπροσωπείται νόμιμμα. Εκπροσωπήθηκε από την πληρεξούσια δικηγόρο της Κωνσταντίνα Φιλοπούλου, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ.

Της αναιρεσιβλήτου: Μ. Σ. του Λ., κατοίκου .... Εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Αλέξανδρο Κατσιφό, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ.

Η ένδικη διαφορά άρχισε με την από 9-6-2015 αγωγή της ήδη αναιρεσιβλήτου, που κατατέθηκε στο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών. Εκδόθηκαν οι αποφάσεις: 1542/2018 του ίδιου Δικαστηρίου και 7004/2020 του Τριμελούς Εφετείου Αθηνών. Την αναίρεση της τελευταίας απόφασης ζητεί η αναιρεσείουσα με την από 15-2-2022 αίτησή της.

Κατά τη συζήτηση της αίτησης αυτής, που εκφωνήθηκε από το πινάκιο, οι διάδικοι παραστάθηκαν, όπως σημειώνεται πιο πάνω.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Κατά την διάταξη του άρθρου 1 παρ. 1 του Ν. 2496/1997 "με την ασφαλιστική σύμβαση η ασφαλιστική επιχείρηση (ασφαλιστής) αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει έναντι ασφαλίστρου στον συμβαλλόμενό της (λήπτη ασφάλισης) ή τρίτο, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα ή, εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή του (ασφαλιστική περίπτωση)", ενώ κατά την διάταξη του άρθρου 7 παρ. 7 του αυτού ως άνω Ν. 2496/1997, αν επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση, ο ασφαλιστής υποχρεούται να καταβάλει το ασφάλισμα χωρίς υπαίτια καθυστέρηση.

Συνεπώς, η κύρια υποχρέωση του λήπτη της ασφάλισης, που απορρέει ευθέως από την ασφαλιστική σύμβαση, είναι η καταβολή στον ασφαλιστή ενός χρηματικού ποσού ως ασφαλίστρου, σε αντάλλαγμα για την παροχή των υπηρεσιών του ασφαλιστή, ήτοι την κάλυψη ενός ασφαλιστικού κινδύνου(ασφαλιστική κάλυψη). Οι διατάξεις για το ασφάλιστρο είναι ενδοτικού δικαίου και συνεπώς οι συμβαλλόμενοι μπορούν να συμφωνήσουν (ΑΚ 361) οποιαδήποτε ρήτρα (ΑΠ 714/1994, ΑΠ 1474/1983).

Περαιτέρω, με τις διατάξεις των άρθρων 173 και 200 ΑΚ εισάγονται γενικοί ερμηνευτικοί κανόνες, οι οποίοι αλληλοσυμπληρούμενοι εφαρμόζονται σε κάθε περίπτωση, κατά την οποία το δικαστήριο της ουσίας, κατά την αναιρετικώς ανέλεγκτη κρίση του (ΑΠ 66/2022, ΑΠ 925/2015, ΑΠ 3/2015), διαπιστώνει ότι υφίσταται κενό στη σύμβαση ή ότι γεννιέται αμφιβολία ως προς την έννοια των δηλώσεων βουλήσεως των μερών.

Ειδικότερα, η πρώτη από τις διατάξεις αυτές εξαίρει το υποκειμενικό στοιχείο της δήλωσης, δηλαδή την άποψη του δηλούντος και απαιτεί η ερμηνεία να μην προσκολλάται στις λέξεις της δήλωσης, αλλά να αναζητεί την αληθινή βούληση του δηλούντος, όπως όμως αυτή εξωτερικεύθηκε και δεν παρέμεινε ενδόμυχη, ενώ η δεύτερη εξαίρει το αντικειμενικό στοιχείο, δηλαδή την άποψη γενικώς των συναλλασσομένων και επιβάλλει η δήλωση να ερμηνεύεται, όπως απαιτεί η καλή πίστη, για τον προσδιορισμό της οποίας πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και τα συναλλακτικά ήθη.

Κατά την έννοια αυτή καλή πίστη είναι η συμπεριφορά που επιβάλλεται να υπάρχει στις συναλλαγές κατά την κρίση χρηστού και εχέφρονος ανθρώπου, αντικειμενικά σκεπτόμενου, ενώ συναλλακτικά ήθη είναι οι συνηθισμένοι στις συναλλαγές τρόποι ενέργειας, που προσιδιάζουν, είτε σε ορισμένες κατηγορίες συναλλαγών, είτε σε ορισμένο επαγγελματικό κύκλο ή τοπική περιοχή.

Στο πλαίσιο αυτό το δικαστήριο της ουσίας λαμβάνει υπόψη για τη διαμόρφωση της σχετικής κρίσης του και εκτιμά, με διαφορετική κατά περίπτωση βαρύτητα, το δικαιοπρακτικό σκοπό και τη φύση της σύμβασης, τις συνθήκες και τις εν γένει συνήθειες (τοπικές, χρονικές, γλωσσικές) υπό τις οποίες έγιναν οι δηλώσεις βουλήσεως των συμβαλλομένων, τις διαπραγματεύσεις και την προηγούμενη συμπεριφορά αυτών καθώς και τα συμφέροντα των μερών και ιδιαίτερα του μέρους που αποβλέπει να προστατεύσει ο ερμηνευόμενος κάθε φορά συμβατικός όρος (ΑΠ 66/2022, ΑΠ 220/2016).

Αυτό σημαίνει ότι οι δηλώσεις βουλήσεως πρέπει να λαμβάνονται υπόψη με την έννοια που μπορούν στη συγκεκριμένη περίπτωση να γίνουν αντιληπτές κατά τη συναλλακτική ευθύτητα και από κάθε καλόπιστο τρίτο (ΑΠ 66/2022, ΑΠ 1345/2012, 1588/2013), μέσα δε διαπίστωσης της βουλήσεως ενδέχεται κατά περίπτωση να αποτελούν και οι διαπραγματεύσεις των μερών, μαρτυρίες τρίτων ή σχετικά έγγραφα (ΑΠ 66/2022, ΑΠ 3/2015).

Περαιτέρω, στους κανόνες του ουσιαστικού δικαίου, η παραβίαση των οποίων ιδρύει τον από τη διάταξη του άρθρου 559 αρ. 1 ΚΠολΔ προβλεπόμενο λόγο αναίρεσης, περιλαμβάνονται και οι ερμηνευτικοί κανόνες των άρθρων 173 και 200 ΑΚ. Ειδικότερα, παράβαση των ερμηνευτικών αυτών κανόνων των δικαιοπραξιών υφίσταται, όταν το δικαστήριο της ουσίας, είτε προσέφυγε στους ερμηνευτικούς αυτούς κανόνες προς συμπλήρωση ή ερμηνεία της δικαιοπραξίας, μολονότι δέχθηκε, ότι η δικαιοπραξία είναι πλήρης και σαφής και δεν έχει ανάγκη συμπλήρωσης ή ερμηνείας, κατά την ανέλεγκτη, προς αυτό, κρίση του(ΑΠ 70/2022, ΑΠ 66/2022), είτε παρέλειψε να προσφύγει στους ίδιους ερμηνευτικούς κανόνες, καίτοι ανέλεγκτα, επίσης, διαπίστωσε την ύπαρξη κενού ή ασάφειας στις δηλώσεις βουλήσεως των δικαιοπρακτούντων, οι οποίες έχρηζαν έτσι κατάλληλης συμπλήρωσης ή ερμηνείας με εφαρμογή των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 του ΑΚ (ΑΠ 70/2022, ΑΠ 66/2022).

Επομένως, δεν παραβιάζονται οι ως άνω κανόνες, όταν το δικαστήριο της ουσίας διαπιστώνει στην απόφασή του, ότι η ελεγχόμενη δήλωση βουλήσεως είναι σαφής, χωρίς κενά (ΑΠ 1059/2018, ΑΠ 1164/2015, ΑΠ 115/2013). Προσφυγή πάντως στις ερμηνευτικές διατάξεις υπάρχει, έστω και αν αυτές δεν κατονομάζονται ρητά στην απόφαση, εφόσον, από το περιεχόμενο της απόφασης προκύπτει ότι το δικαστήριο, αναζητώντας την αληθινή βούληση των συμβαλλομένων, προσέφυγε τελικά στους ερμηνευτικούς κανόνες των άρθρ. 173 και 200 ΑΚ (ΑΠ 70/2022, ΑΠ 66/2022).

Η διαπίστωση, εξάλλου, από το δικαστήριο της ουσίας κενού ή ασάφειας στη δικαιοπραξία δεν είναι αναγκαίο να αναφέρεται ρητά στην απόφασή του, αλλά αρκεί να προκύπτει και έμμεσα απ` αυτή, όπως συμβαίνει όταν, παρά την έλλειψη σχετικής διαπίστωσης στην απόφαση, το δικαστήριο της ουσίας προέβη σε συμπλήρωση ή ερμηνεία της δικαιοπραξίας, γεγονός που αποκαλύπτει ακριβώς ότι το δικαστήριο αντιμετώπισε κενό ή ασάφεια στις δηλώσεις βουλήσεως των δικαιοπρακτούντων, που το ανάγκασαν να καταφύγει στη συμπλήρωση ή ανάλογα στην ερμηνεία τους (ΑΠ 66/2022, ΑΠ 3/2015, ΑΠ 1588/2013, ΑΠ 1345/2012).

Ιδίως αυτό συμβαίνει όταν το δικαστήριο προβαίνει στο συσχετισμό των όρων της σύμβασης, στη λήψη στοιχείων εκτός της σύμβασης ή αντλεί επιχειρήματα από το σκοπό της (ΑΠ 66/2022, ΑΠ 84/2020). Έμμεση διαπίστωση κενού ή αμφίβολης έννοιας υπάρχει, αν το δικαστήριο προβαίνει σε ερμηνεία, έστω και αν αναφέρει στην απόφασή του, ότι η δήλωση των συμβληθέντων στη σύμβαση είναι σαφής και απαλλαγμένη κενών (ΑΠ 66/2022, ΑΠ 10/2015).

Παράβαση των ερμηνευτικών κανόνων των άρθρ. 173 και 200 του ΑΚ συνιστά και η εσφαλμένη εφαρμογή τους, με την έννοια της ευθείας κατ` αρχήν παράβασης των κανόνων αυτών στην περίπτωση που το σχετικό πόρισμα, στο οποίο κατέληξε το δικαστήριο ως προς την ερμηνεία ή τη συμπλήρωση της δικαιοπραξίας, δεν είναι σύμφωνο με την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη (ΑΠ 70/2022, ΑΠ 66/2022).

Μόνη, όμως, η παράλειψη της μνείας των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ δεν συνιστά παραβίασή τους, αν το δικαστήριο της ουσίας έλαβε υπόψη κατά την ερμηνεία της συμβάσεως τα ερμηνευτικά κριτήρια που προβλέπονται με αυτήν. Για να είναι ορισμένος ο λόγος αναιρέσεως για παραβίαση των ερμηνευτικών κανόνων των δικαιοπραξιών των άρθρων 173 και 200 Α.Κ., πρέπει να αναγράφεται στο αναιρετήριο, το περιεχόμενο της δικαιοπραξίας, η οποία εσφαλμένα ερμηνεύθηκε, η διαπίστωση από το δικαστήριο της ουσίας κενού ή ασάφειας ως προς τη δικαιοπρακτική δήλωση βουλήσεως, το περιεχόμενο που έπρεπε να προσδώσει σ` αυτή με σωστή ερμηνεία η απόφαση και σε τι συνίσταται το σφάλμα της ως προς την παραβίαση των ερμηνευτικών κανόνων (ΑΠ 70/2022, ΑΠ 854/2020, ΑΠ 896/2019), αλλιώς ο λόγος είναι αόριστος και συνεπώς απαράδεκτος (ΑΠ 66/2022, ΑΠ 875/2017).

Ο λόγος αναίρεσης από τον αριθμό 1 εδάφιο α' του άρθρου 559 ΚΠολΔ μπορεί να εξεταστεί και ως λόγος από τον αριθμό 19 του ίδιου άρθρου, γιατί περιέχει σιωπηρά και παράπονο για έλλειψη νόμιμης βάσης (ΑΠ 440/2019, ΑΠ 823/2008). Εξάλλου, κατά το άρθρο 559 αρ. 19 ΚΠολΔ, ιδρύεται λόγος αναίρεσης και αν η απόφαση δεν έχει νόμιμη βάση και ιδίως δεν έχει καθόλου αιτιολογίες ή έχει αιτιολογίες αντιφατικές ή ανεπαρκείς σε ζήτημα που ασκεί ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης.

Έλλειψη ή ανεπάρκεια ή αντιφατικότητα της αιτιολογίας, κατά την έννοια της διατάξεως αυτής υπάρχει όταν στο αιτιολογικό, που συνιστά την ελάσσονα πρόταση του δικανικού συλλογισμού, δεν αναφέρονται διόλου ή αναφέρονται ανεπαρκώς ή αντιφατικώς τα πραγματικά περιστατικά, στα οποία το δικαστήριο της ουσίας στήριξε την κρίση του επί ζητήματος με ουσιώδη επιρροή στην έκβαση της δίκης και έτσι δεν μπορεί να ελεγχθεί αν στη συγκεκριμένη περίπτωση συνέτρεχαν οι όροι του κανόνα ουσιαστικού δικαίου που εφαρμόστηκε ή δεν συνέτρεχαν οι όροι εκείνου που δεν εφαρμόστηκε.

Εκ πλαγίου παραβίαση, κατά την άνω έννοια του άρθρου 559 αριθ. 19 ΚΠολΔ, μπορεί να συντελεστεί και επί των ερμηνευτικών κανόνων των δικαιοπραξιών των άρθρων 173 και 200 ΑΚ. Ειδικότερα, τέτοια παραβίαση υπάρχει και όταν το δικαστήριο, έχοντας προβεί στην εφαρμογή των ανωτέρω ουσιαστικού δικαίου διατάξεων, δεν παραθέτει σαφώς τα πραγματικά περιστατικά από τα οποία προκύπτει η εφαρμογή τους ή όταν παραθέτει συναφώς ασαφείς και αντιφατικές αιτιολογίες (ΑΠ 155/2023, ΑΠ 766/2019, ΑΠ 705/2019, ΑΠ 518/2018).

Τέλος, η γενική ρήτρα του άρθρ. 288 ΑΚ, σύμφωνα με την οποία ο οφειλέτης έχει υποχρέωση να εκπληρώσει την παροχή, όπως απαιτεί η καλή πίστη, αφού ληφθούν υπόψη και τα συναλλακτικά ήθη, αφορά στην εκπλήρωση των υποχρεώσεων, τόσο του οφειλέτη όσο και του δανειστή, που απορρέουν από οποιαδήποτε έγκυρη ενοχική σχέση, όταν δεν προβλέπεται από το νόμο άλλη προστασία των προσώπων αυτών κατά την εκπλήρωση των υποχρεώσεών τους ή δεν συντρέχουν οι απαιτούμενες προϋποθέσεις για την τυχόν προβλεπόμενη ειδική προστασία, λειτουργεί δε όχι μόνο ως συμπληρωματική, αλλά και ως διορθωτική ρήτρα των δικαιοπρακτικών βουλήσεων στις περιπτώσεις που, εξ αιτίας ειδικών συνθηκών, μεταβλήθηκαν οι προϋποθέσεις εκπλήρωσης των συμβατικών παροχών στο συμφωνημένο μέτρο και έγιναν δυσβάστακτες για τον οφειλέτη ή το δανειστή.

Αντίθετα έτσι με τη ρήτρα του άρθρ. 200 ΑΚ, που αναφέρεται κατά τα ανωτέρω, στην ερμηνεία των συμβάσεων, όταν οι δηλώσεις βουλήσεως των συμβαλλομένων δεν είναι σαφείς, επιβάλλοντας ως ερμηνευτικά κριτήρια την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη με στόχο την ανεύρεση του αποφασιστικού νοήματος των δηλώσεων βουλήσεως, δηλαδή τον καθορισμό της ενυπάρχουσας στη σύμβαση αυτόνομης δικαιοπρακτικής ρύθμισης, η εφαρμογή της ρήτρας του άρθρ. 288 ΑΚ έπεται της ερμηνείας της δικαιοπραξίας με στόχο την προσαρμογή της στις απαιτήσεις της συναλλακτικής καλής πίστης, επιβάλλοντας στα μέρη ετερόνομη ρύθμιση των δικαιωμάτων και υποχρεώσεών τους, όταν κατά τα παραπάνω χρειάζεται να συμπληρωθούν ή να διορθωθούν για να μην προκαλούνται στο ένα μέρος δυσβάστακτες συνέπειες από τη λειτουργία του ενοχικού δεσμού(ΑΠ 495/2021, ΑΠ 1271/2012, ΑΠ 989/2012).

Παρέχεται, έτσι, τότε στο δικαστήριο η δυνατότητα, με βάση αντικειμενικά κριτήρια, που αντλούνται από την έννομη τάξη και τις αντιλήψεις που κρατούν στις συναλλαγές, να αποκλίνει από τα συμφωνηθέντα και να επαναπροσδιορίσει τις οφειλόμενες παροχές, αυξάνοντας ή ανάλογα μειώνοντας το συμφωνημένο μέγεθος τους, ώστε αυτές να ανταποκρίνονται στις απαιτήσεις της συναλλακτικής καλής πίστης, κατά το χρόνο της εκπλήρωσής τους (ΟλΑΠ 9/1997, ΑΠ 495/2021, ΑΠ 1271/2012, ΑΠ 989/2012, ΑΠ 398/2008).

Στην προκειμένη περίπτωση, το Τριμελές Εφετείο Αθηνών, με την προσβαλλόμενη απόφασή του, δέχθηκε τα ακόλουθα, κρίσιμα για τον αναιρετικό έλεγχο, πραγματικά περιστατικά: "Μεταξύ των διαδίκων καταρτίσθηκε την ...-2005 το με αριθμό ... ισόβιο ασφαλιστήριο ζωής, σύμφωνα με τους ειδικότερους όρους που αναφέρονται στο άνω συμβόλαιο, με χρόνο έναρξης της ασφάλισης την ...-2005.

Με το ως άνω ασφαλιστήριο, η εναγομένη (ήδη αναιρεσείουσα) ανέλαβε την υποχρέωση να παρέχει στην ενάγουσα (ήδη αναιρεσίβλητη) τις εξής καλύψεις: α) βασική ασφάλιση ζωής, β) ασφάλιση θανάτου από ατύχημα, γ) απαλλαγή από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας, δ) ασφάλιση εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης, ε) καταβολή ασφαλιζόμενου ποσού λόγω ανικανότητας και στ) ασφάλιση προσωπικών ατυχημάτων, έναντι εξαμηνιαίας καταβολής ασφαλίστρων ύψους, το έτος 2014, 734,45 ευρώ.

Στο παράρτημα Β' του ως άνω συμβολαίου, με τίτλο "Πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας" αναφέρονται τα ακόλουθα: "Με αυτό το παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του ασφαλιστηρίου ζωής, η Α. Ε. Ε. Γ. Α. "..." δηλώνει τα εξής:

Δέχεται την αίτηση του συμβαλλομένου με το ασφαλιστήριο ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην του παραρτήματος Ζ, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει: α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή β) μία εκ των σοβαρών ασθενειών".

Στο άρθρο 1 του ίδιου παραρτήματος, που τιτλοφορείται "Ορισμοί" ορίζεται ότι: "I. Διαρκής ολική ανικανότητα: Διαρκής ολική ανικανότητα θεωρείται η, για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα αναγγελθεί εγγράφως στην εταιρεία, διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία, για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα, με την προϋπόθεση ότι το ασφαλιστήριο ζωής και το παρόν παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ.

Πάντως διαρκής ολική ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε.... II. Σοβαρές ασθένειες: Ως σοβαρές ασθένειες ορίζονται και συμφωνούνται οι εξής:... 4.Καρκίνος: Ορίζεται κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών κυττάρων και διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και τη λευχαιμία, τα λεμφώματα, τα κακοήθη μελανώματα καθώς και τη νόσο του HODGKIN......

Κατά το 2° άρθρο του ανωτέρω παραρτήματος της σύμβασης ορίζεται ότι "I. Απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων: Η εταιρία απαλλάσσει τον συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων, αν ο ασφαλισμένος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες (άρθρο 1) εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ.

Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι γενικοί όροι του ασφαλιστηρίου ζωής".

Με το άρθρο 3 του παραρτήματος ορίζεται ότι: "Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας: Ο ασφαλισμένος ή ο συμβαλλόμενος, έχει την υποχρέωση εντός οκτώ ημερών από τότε που έλαβε γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την εταιρία. Υποχρεώνεται επίσης να δίνει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης κινδύνου, που του ζητάει η εταιρία.

Επίσης είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή, βάσει της οποίας αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με τον παρόν παράρτημα εξουσιοδοτεί την εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου, που έχει σχέση με την υγεία του. Ο ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του".

Από το κείμενο της ανωτέρω σύμβασης αποδεικνύεται ότι η απαλλαγή από την πληρωμή ασφαλίστρων παρέχεται σε δύο μόνο περιπτώσεις, ήτοι πρώτον σε περίπτωση διαρκή(ού)ς ολικής ανικανότητας του ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία, για την οποία είχε την απαιτούμενη εκπαίδευση, μόρφωση και πείρα και, δεύτερον, σε περίπτωση μιας εκ των σοβαρών ασθενειών του ασφαλισμένου, ως αυτές ορίζονται στις αναφερόμενες στο συμβόλαιο υποπεριπτώσεις.

Από το διακριτό αυτό διαχωρισμό των περιπτώσεων απαλλαγής από την καταβολή των ασφαλίστρων συνάγεται με σαφήνεια ότι στη δεύτερη περίπτωση, ήτοι στη περίπτωση των σοβαρών ασθενειών, προκειμένου να παρασχεθεί η απαλλαγή από την καταβολή των ασφαλίστρων δεν απαιτείται ταυτόχρονα αυτές να έχουν προκαλέσει διαρκή ολική ανικανότητα για εργασία - πλην της αναφερόμενης υποπερίπτωσης 3 του αρθ 1,περ.

ΙΙ, σύμφωνα με την οποία σε περίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου, προκειμένου να τύχει απαλλαγής ο ασφαλισμένος απαιτείται να έχει ως επακόλουθο τη μόνιμη παράλυση,- αφού από μόνες του οι σοβαρές ασθένειες αποτελούν λόγο απαλλαγής. Ακόμα στο άρθρο 3 της σύμβασης ορίζονται οι υποχρεώσεις του συμβαλλομένου ή ασφαλισμένου, σε περίπτωση που επέλθει ο λόγος απαλλαγής.

Οι υποχρεώσεις αυτές είναι κοινές για τις δύο περιπτώσεις απαλλαγής, όσο αφορά την υποχρέωση του ασφαλισμένου ή του συμβαλλόμενου, όπως εντός 8 ημερών από τότε που έλαβαν γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης, να ειδοποιήσουν εγγράφως την εταιρία, (αρθρ. εδ. α'), την υποχρέωση των ανωτέρω (ασφαλισμένου ή συμβαλλόμενου) να δίνουν όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλλουν στοιχεία και έγγραφα, που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου, που τους ζητάει η εταιρία, προσκομίζοντας υποχρεωτικά και βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή, βάσει της οποίας να αποδεικνύεται το συμβάν (αρ. 3 εδ β), καθώς τέλος και την παροχή εξουσιοδότησης του ασφαλισμένου προς την εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με το συμβάν (αρ.3 εδ. 4), ήτοι της ασθένειας ή του ατυχήματος που προκάλεσε την ολική ανικανότητα ή τη(ς) σοβαρή(ς) ασθένεια(ς).

Τα αναφερόμενα όμως στο τελευταίο εδάφιο του άρθ.3, ήτοι το ότι ο ασφαλισμένος οφείλει δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης περί απαλλαγής του από την καταβολή των ασφαλίστρων να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του, συνδέονται αποκλειστικά με την πρώτη περίπτωση απαλλαγής, ήτοι την περίπτωση της διαρκή(ούς)ς ολικής ανικανότητας προς εργασία, αφού στο ίδιο το κείμενο γίνεται σαφή(ς) αναφορά σε αυτήν, ήτοι στην ανικανότητα.

Περαιτέρω από το ίδιο το κείμενο της σύμβασης αποδεικνύεται ότι, ενώ ορίζεται ειδικότερα τι μέλλει γενέσθαι σε περίπτωση που η ικανότητα επανέλθει, δεν καθορίζεται κάτι αντίστοιχο σε περίπτωση ίασης από σοβαρή ασθένεια. Ειδικότερα στο άρθρο 2 τελευταίο εδάφιο αυτού αναφέρεται ρητά ότι σε περίπτωση που αποκατασταθεί η ικανότητα πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων.

Η έκφραση "Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα..." σαφώς παραπέμπει στην πρώτη περίπτωση απαλλαγής από την καταβολή ασφαλίστρων, ήτοι στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια -η οποία δεν ορίζεται πιο συγκεκριμένα, όπως συμβαίνει στην περίπτωση απαλλαγής λόγω σοβαρών ασθενειών-, ή από ατύχημα, ουδόλως δε παραπέμπει και στη δεύτερη περίπτωση απαλλαγής, ήτοι στην απαλλαγή λόγω σοβαρής ασθένειας, αφού, αφενός για την ως άνω απαλλαγή δεν απαιτείται η σοβαρή ασθένεια να έχει προκαλέσει διαρκή ολική ανικανότητα, ώστε τυχόν επάνοδος της ικανότητας από μόνη της να αρκεί για την άρση της απαλλαγής, αφετέρου στον ανωτέρω ασφαλιστικό όρο δεν γίνεται ουδεμία νύξη για ίαση ή βελτίωση της σοβαρής ασθένειας και του απαιτούμενου για την άρση της απαλλαγής βαθμού αυτής.

Καθίσταται επομένως σαφές ότι στην ανωτέρω σύμβαση υφίσταται κενό ως προς την εικαζόμενη βούληση, δηλαδή την υποθετική βούληση των αντισυμβαλλομένων αναφορικά με τις συνέπειες που θα έχει τυχόν ίαση ή βελτίωση των ιατρικών συνεπειών των σοβαρών ασθενειών, η ανεύρεση της οποίας πρέπει να γίνει με την προσφυγή στη διάταξη του άρθρου 288 ΑΚ, αφού δεν υφίσταται εκ του νόμου σχετική ρύθμιση.

Η καλή πίστη αλλά και τα συναλλακτικά ήθη, λαμβανομένου υπόψη ότι και η θέληση του νομοθέτη με τη θέσπιση της διάταξης του άρθ. 33 του ν. 2496/1997 είναι η προστατευτική παρέμβαση προς το ασθενέστερο στη σύμβαση ασφάλισης μέρος, που κατά κανόνα είναι το πρόσωπο που συμβάλλεται με τον ασφαλιστή, επιβάλλει όπως το κενό της σύμβασης συμπληρωθεί υπέρ του ασφαλισμένου και εις βάρος του ασφαλιστή, που διατυπώνει τους όρους της κι επομένως να κριθεί ότι σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας, όπως είναι και ο καρκίνος, για τον οποίο δεν τίθεται καμία άλλη προϋπόθεση, όπως η προκληθείσα από αυτόν ανικανότητα προς εργασία, προκειμένου ο συμβαλλόμενος να τύχει της απαλλαγής από την πληρωμή των ασφαλίστρων, η απαλλαγή αυτή επεκτείνεται καθ' όλη τη διάρκεια της κύριας ασφαλιστικής σύμβασης, δίχως σε περίπτωση ίασης ή βελτίωσης της νόσου να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων.

Και τούτο διότι ο μέσος καταναλωτής αντισυμβαλλόμενος στην ανωτέρω ασφαλιστική πράξη, ακόμα και από την προσεκτική ανάγνωση των προδιατυπωμένων από την ασφαλιστική εταιρία όρων, αντιλαμβάνεται ότι η επανάληψη της καταβολής των ασφαλίστρων θα λάβει χώρα μόνο σε περίπτωση ανάκτησης της ικανότητας προς εργασία, αφού υφίσταται παντελή έλλειψη αναφοράς ότι η επανάληψη αυτή αφορά και την περίπτωση της ίασης των σοβαρών ασθενειών, που αποτελούν διακριτή περίπτωση απαλλαγής από την καταβολή ασφαλίστρων.

Επομένως, σε περίπτωση επέλευσης του συγκεκριμένου ασφαλιστικού κινδύνου, ήτοι της εμφανίσεως μιας εκ των αναφερομένων σοβαρών ασθενειών, η οφειλέτρια ασφαλιστική εταιρία, αφενός οφείλει να απαλλάξει τον ασφαλισμένο από την καταβολή των ασφαλίστρων, αφετέρου να μη συνδυάσει την απαλλαγή αυτή ή την επανάληψη της καταβολής των ασφαλίστρων με την πιθανή προκληθείσα εξαιτίας της νόσου ανικανότητα προς εργασία και αποκατάσταση αυτής (ικανότητας).

Τυχόν διαφορετική συμπεριφορά θα ήταν αντίθετη με την καλή πίστη αλλά και τα συναλλακτικά ήθη, αφού θα εμφάνιζε την ασφαλιστική εταιρία να διαμορφώνει και να συμπληρώνει κατ' όφελος της το περιεχόμενο μιας σύμβασης, του όρους της οποίας η ίδια διατύπωσε, παραλείποντας να αναφέρει ρητώς η ίδια τις συνέπειες της πλήρη(ου)ς ίασης από μια σοβαρή ασθένεια κι έχοντας ήδη δημιουργήσει, κι όχι αδίκως, την εντύπωση στον αντισυμβαλλόμενό της ότι η απαλλαγή από την καταβολή των ασφαλίστρων θα είναι συνεχής και μη εξαρτώμενη από την ίαση της ασθένειάς του.

Περαιτέρω αποδείχθηκε ότι κατά τη διάρκεια ισχύος της ένδικης σύμβασης η ενάγουσα διαγνώσθηκε το Μάρτιο του 2011 ότι έπασχε από καρκίνο του μαστού. Προς αντιμετώπιση της νόσου την 23-3-2011 υποβλήθηκε σε μερική μαστεκτομή .................., από 27-9-2011 μέχρι 11-11-2011 υποβλήθηκε σε ακτινοθεραπεία ΔΕ μαστού, ενώ μέχρι σήμερα της χορηγείται συμπληρωματική ορμονοθεραπεία.

Η ενάγουσα ενημέρωσε την εναγομένη εγκαίρως, ως δεν αμφισβητείται από την τελευταία, για την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου, η τελευταία δε με την από 15-4-2011 επιστολή της που τιτλοφορείται "ΔΗΛΩΣΗ" της δήλωσε ότι "...αναγνωρίζει τη σοβαρή ασθένεια από 6-4-2011 οπότε και απαλλάσσει αυτήν από την πληρωμή των ασφαλίστρων της βασικής ασφαλιστικής κάλυψης ζωής και των ισχύ παραρτημάτων από 21-5-2011 και μετέπειτα".

Μετά το πέρας δύο ετών και δη την 1-4-2013, η εναγόμενη απέστειλε στην ενάγουσα το, με την ίδια ημεροχρονολογία, έγγραφό της με το οποίο την ενημέρωνε ότι σύμφωνα με το παράρτημα Β του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, που είχαν καταρτίσει, ο συμβαλλόμενος απαλλάσσεται από την καταβολή των ασφαλίστρων σε περίπτωση που έχει καταστεί μεν διαρκώς ολικά ανίκανος για εργασία, αλλά αυτή η ανικανότητά του συνεχίζει να υφίσταται, την καλούσε να προσκομίσει, εντός δύο μηνών από την ημερομηνία της επιστολής, εμπεριστατωμένη ιατρική έκθεση και πρόσφατες εξετάσεις, από τις οποίες να προκύπτει ο βαθμός ανικανότητάς της προς εργασία καθώς και σε περίπτωση που υπήρχαν, απόφαση συνταξιοδότησης λόγω αναπηρίας και γνωμάτευση του κέντρου πιστοποίησης αναπηρίας (ΚΕΠΑ), ενώ τέλος την ενημέρωνε ότι σε περίπτωση που περνούσε άπρακτη η ανωτέρω ταχθείσα προθεσμία όσο αφορά τη λειτουργία της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων θα εφαρμόζονταν οι όροι της σύμβασης.

Στην επιστολή αυτή η ενάγουσα απάντησε με την από 10-5- 2013 εξώδικη δήλωσή της, στην οποία αναφέρει ότι με την από 15-4-2011 δήλωσή της η εναγομένη την έχει ήδη απαλλάξει από την καταβολή των ασφαλίστρων από 21-5-2011 και μετέπειτα, ότι θεωρεί ως από παραδρομή αναφερόμενα, στην επιστολή της εναγομένης, τα περί ολικής ανικανότητας προς εργασία και την απαίτηση αυτής περί προσκομιδής δικαιολογητικών, που να αποδεικνύουν αυτή (ανικανότητα), αφού η ίδια εντάσσεται ουσιαστικώς στην περίπτωση των "σοβαρών ασθενειών" κι ότι σε κάθε περίπτωση επισυνάπτει ιατρική γνωμάτευση για την κατάσταση της υγείας της.

Η γνωμάτευση που προσκόμισε η ενάγουσα ήταν το από ...2013 ιατρικό σημείωμα των ιατρών Δ.Β. Σ. και Χ. Χ., παθολόγων - ογκολόγων στην οποία αυτολεξεί αναγράφεται ότι "Η κα Σ. Μ. έχει ατομικό αναμνηστικό υστεροκτομής για ινομυομάτωση μήτρας. Στις 23/3/2011 υπεβλήθη σε μερική μαστεκτομή ΔΕ μαστού και βιοψία λεμφαδένα φρουρού.

……………………………………………………. Χορηγείται συμπληρωματική ορμονοθεραπεία με LHRH-ανάλογο και ταμοξιφένη, ενώ η ασθενής βρίσκεται σε στενή ιατρική παρακολούθηση". Την 6-6-2013 η εναγομένη απάντησε στην ανωτέρω εξώδικη δήλωση της ενάγουσας με το με την ίδια ημεροχρονολογία έγγραφο, στο οποίο αναφέρει ότι την 6-4-2011 παρέλαβε το αίτημα της ενάγουσας για ενεργοποίηση της κάλυψης απαλλαγής από την πληρωμή των ασφαλίστρων και ότι σύμφωνα με τους όρους του συμβολαίου την απάλλαξε από 21-5-2011, ότι η προηγηθείσα επιστολή οφειλόταν στο ότι αφενός σύμφωνα με το αρθ.3 του παραρτήματος η ενάγουσα όφειλε 2 μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο αναγνώρισης να προσκομίζει με δική της δαπάνη ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά της, υποχρέωση που η ενάγουσα δεν είχε συμμορφωθεί μέχρι τη σύνταξη της επιστολής, κι αφετέρου ότι βάσει του άρθ. 2 της σύμβασης αν η ικανότητα του ασφαλισμένου αποκατασταθεί πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή ασφαλίστρων και τέλος ότι από το ιατρικό σημείωμα που προσκόμισε προκύπτει η ανικανότητά της έως την ημέρα σύνταξης της επιστολής και ως εκ τούτου συνεχίζεται η απαλλαγή της από την πληρωμή ασφαλίστρων του συμβολαίου της με την υποχρέωση κάθε έτος να προσκομίζει ιατρική έκθεση.

Την 11-3-2014 η εναγομένη αποστέλλει νέο έγγραφο στην ενάγουσα με περιεχόμενο παρόμοιο με την από 1-4-2013 επιστολή της, στο οποίο η τελευταία απαντά με την από 12-5-2014 εξώδικη δήλωση, με περιεχόμενο παρόμοιο με την από 10-5-2013 εξώδικη δήλωσή της, προσκόμισε δε στην εναγομένη την από 5-5-2014 ιατρική βεβαίωση του ως άνω ιατρού Χρ.

Χ., η οποία έχει πανομοιότυπο περιεχόμενο με την προγενέστερη ιατρική του βεβαίωση, καθώς και αιματολογικές εξετάσεις, αποτελέσματα των από 19-12-2013 τομογραφίας άνω και κάτω κοιλία(ς), τομογραφίας θώρακος, ψηφιακής μαστογραφίας άμφω, από 20-12-2013 αποτελέσματα U/S μαστών, από 27-12-2013 αποτελέσματα μέτρησης οστικής πυκνότητας.

Η εναγομένη απάντησε με την από 20-6-2014 επιστολή της, στην οποία αναφέρει ότι αιτία της αποστολής του από 11-3-2014 εγγράφου είναι τα αναφερόμενα στους όρους της σύμβασης και του παραρτήματος αυτής, άρθρα 2 και 3, κι ότι κατόπιν ιατρικού και ασφαλιστικού ελέγχου των προσκομισθέντων από την ενάγουσα ιατρικών εγγράφων από ιατρό ελεγκτή της εταιρίας της γνωστοποιούν ότι δεν προκύπτουν λόγοι κάλυψης της απαλλαγής της και άρα βάσει των όρων του συμβολαίου θα πρέπει να επαναληφθεί η πληρωμή των ασφαλίστρων ώστε να εξακολουθήσει η ισχύς του συμβολαίου.

Ακολούθησε αλληλογραφία μεταξύ των διαδίκων, την 1-12-2014 δε η εναγομένη κοινοποίησε στην ενάγουσα το από 24-11-2014 έγγραφό της, στο οποίο για πρώτη φορά αναφερόταν σε ίαση της πάθησης κι ότι η επανάληψη της καταβολής των ασφαλίστρων οφειλόταν σε αυτήν, σε αντίθεση με τα ως τότε αναφερόμενα στα προγενέστερα έγγραφα της, όπου, αφού ανέφερε τους όρους της σύμβασης αυτολεξεί και δη το άρθρο 2 του παραρτήματος Β για την περίπτωση της αποκατάστασης της ικανότητας του ασφαλισμένου και το άρθρο 3 του ίδιου παραρτήματος για την υποχρέωση του ασφαλισμένου να παρέχει δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης απαλλαγής, με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του, αιτούνταν ιατρικά έγγραφα και κρίνοντας αυτά αποφαίνονταν για το αν η ενάγουσα πληρούσε (βλ.

το από 6-6-2013 έγγραφο της εναγομένης) ή όχι (βλ. το από 20-6-2014 έγγραφο της εναγομένης) τους όρους της σύμβασης περί απαλλαγή από την καταβολή των ασφαλίστρων. Ειδικότερα με το από 24-11-2014 έγγραφό της η εναγόμενη γνωστοποιούσε στην ενάγουσα ότι κατόπιν αξιολόγησης από ιατρό της εταιρίας των από 30-7-2017(ενν. 2014) ιατρικών εγγράφων, που τους προσκόμισε η τελευταία, κρίθηκε ότι δεν συντρέχει στο πρόσωπό της θέμα σοβαρής νόσου, αφού δεν υπάρχει ζήτημα υποτροπής ή μετάστασης καρκίνου του μαστού και ότι το συμβόλαιό της έχει τεθεί σε κατάσταση πληρωμής για το διάστημα από ...-2014 έως και 21-5-2014 με ποσό πληρωμής 734,45 ευρώ.

Η ενάγουσα, παρά την αντίθεσή της ως προς την άρση της απαλλαγής καταβολής των ασφαλίστρων, η οποία εκπορεύεται από το ότι η ίδια πάσχει από σοβαρή ασθένεια, περίπτωση διακριτή από τις ασθένειες ή τα ατυχήματα που προκαλούν διαρκή ολική ανικανότητα από την εργασία, με αποτέλεσμα να συντρέχει στο πρόσωπό της η περίπτωση της ασφαλιστικής κάλυψης του παραρτήματος Β της σύμβασης εσαεί, ήτοι ότι συντρέχει στο πρόσωπό της η απαλλαγή καταβολής ασφαλίστρων, δίχως αυτή να εξαρτάται από την ικανότητα ή μη προς εργασία, προκειμένου να συνεχίσει η ισχύς του ασφαλιστηρίου συμβολαίου της και συμμορφωθείσα προς την απαίτηση της εναγόμενης κατέβαλε σε αυτήν το ποσό των 734,45 ευρώ για την ασφαλιστική περίοδο από ...-2014 έως και 21-5-2015, το ποσό των 734,42 ευρώ για την ασφαλιστική περίοδο από 21-5-2015 μέχρι 21- 11-2015, το ποσό των 798,48 ευρώ για την ασφαλιστική περίοδο από ...- 2015 μέχρι 21-5-2016, το ποσό των 798,48 ευρώ για την ασφαλιστική περίοδο από 21-5-2016 έως ...-2016, και το ποσό των 826,82 ευρώ για την ασφαλιστική περίοδο από ...-2016 μέχρι 21-5-2017, ήτοι συνολικά κατέβαλε το ποσό των 3.892,68 ευρώ, εκ των οποίων ποσό 120,31 ευρώ αντιστοιχεί στο ασφάλισμα του παραρτήματος Ζ της σύμβασης.

Από όλα τα ανωτέρω αναφερόμενα αποδεικνύεται επομένως ότι η ενάγουσα το Μάρτιο του 2011 διαγνώσθηκε με καρκίνο του ΔΕ μαστού, νόσο που σύμφωνα με το άρθρο 1 περ. II υπο περιπτ. 4 του παραρτήματος Β της ασφαλιστικής σύμβασης, που είχε συνάψει περί πρόσθετης ασφάλισης, ορίσθηκε συμβατικά ως σοβαρή ασθένεια, ήτοι λόγος απαλλαγής της από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής.

Η ίδια, συμμορφωθείσα προς την απορρέουσα από το άρθρο 3 εδ α' του ανωτέρω παραρτήματος υποχρέωσή της, γνωστοποίησε εγκαίρως, ως δεν αρνείται ειδικότερα η εναγομένη, την επέλευση του ανωτέρω ασφαλιστικού κινδύνου στην τελευταία, με συνέπεια να αναγνωρισθεί από την εναγομένη ότι συντρέχει λόγος απαλλαγής της ενάγουσας από την καταβολή των ασφαλίστρων από 21-5-2011 και μετέπειτα.

Περαιτέρω αποδείχθηκε ότι η εναγόμενη, και παρά τη μη ρητή αναφορά στη σύμβαση για τις συνέπειες ίασης από τις συμβατικώς ορισθείσες ως σοβαρές ασθένειες κι ερμηνεύοντας τους όρους του παραρτήματος της σύμβασης προς όφελος της, έκρινε ότι βάσει των προσκομισθέντων ιατρικών εγγράφων της ενάγουσας η τελευταία δεν πληροί πλέον τις προϋποθέσεις απαλλαγής μετά το έτος 2014, αρχικώς επειδή δεν αποδεικνύεται η μη αποκατάσταση της ικανότητάς της προς εργασία, τελικώς δε επειδή δεν νοσεί πλέον από καρκίνο κι απαίτησε την καταβολή των ασφαλίστρων προκειμένου η ασφαλιστική σύμβαση να παραμείνει εν ισχύ.

Η κρίση της όμως αυτή ήταν εσφαλμένη, αφού ως ανωτέρω αναφέρεται, σε περίπτωση επέλευσης του συγκεκριμένου ασφαλιστικού κινδύνου, ήτοι της εμφανίσεως μιας εκ των αναφερομένων σοβαρών ασθενειών, η οφειλέτρια ασφαλιστική εταιρία, αφενός οφείλει να απαλλάξει τον ασφαλισμένο από την καταβολή των ασφαλίστρων για όλη τη διάρκεια της κύριας σύμβασης, αφετέρου να μη συνδυάσει την απαλλαγή αυτή ή την επανάληψη της καταβολής των ασφαλίστρων με την πιθανή προκληθείσα εξαιτίας της νόσου ανικανότητα προς εργασία και αποκατάσταση αυτής (ικανότητας).

Επομένως αφού η ενάγουσα νόσησε από συμβατικώς ορισθείσα ως σοβαρή ασθένεια νόσο, ήτοι εφόσον επήλθε ο ασφαλιστικός κίνδυνος για την κάλυψη του οποίου είχε συμβληθεί με την εναγομένη δυνάμει του παραρτήματος Β της κύριας σύμβασης, απαλλάσσεται από την περαιτέρω καταβολή των ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην του παραρτήματος Ζ, καθ' όλη τη διάρκεια της κύριας σύμβασης, δικαιούται δε να αναζητήσει ως αχρεωστήτως καταβληθέντα τα ασφάλιστρα των ασφαλιστικών περιόδων από ...-2014 έως 21-5-2017".

Με βάση τις παραδοχές αυτές, το Εφετείο έκανε δεκτή την έφεση της αναιρεσίβλητης και εξαφάνισε την εκκαλουμένη απόφαση του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου κατά το μέρος που είχε απορρίψει την αγωγή της αναιρεσίβλητης ως ουσιαστικά αβάσιμη, με την αιτιολογία ότι, επειδή έχει πλέον θεραπευτεί αυτή από τον καρκίνο του δεξιού μαστού και έχει αποκατασταθεί η υγεία της, δεν συνέτρεχαν στο πρόσωπό της από το Μάιο του 2014 και εφεξής, σύμφωνα με την ασφαλιστική σύμβαση, οι προϋποθέσεις απαλλαγής της από την καταβολή των ασφαλίστρων κι επομένως για νόμιμη αιτία είχε καταβάλει αυτά, στη συνέχεια δε, κρατώντας και δικάζοντας κατ' ουσίαν την αγωγή, δέχθηκε αυτήν εν μέρει, αναγνώρισε ότι η αναιρεσίβλητη-ενάγουσα απαλλάσσεται από την καταβολή των ασφαλίστρων, καθ' όλη τη διάρκεια ισχύος της κύριας ασφαλιστικής σύμβασης ζωής και των παραρτημάτων αυτής, πλην του παραρτήματος Ζ, και υποχρέωσε την αναιρεσείουσα - εναγόμενη να της καταβάλει νομιμοτόκως, ως αχρεωστήτως καταβληθέν, το ποσό των τριών χιλιάδων επτακοσίων δέκα οκτώ ευρώ και ογδόντα επτά λεπτών (3.718,87).

Με αυτά που δέχθηκε και έτσι που έκρινε το Εφετείο παραβίασε εκ πλαγίου τις προδιαληφθείσες ουσιαστικού δικαίου διατάξεις των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, σε συνδυασμό με αυτές των άρθρων 1 παρ. 1 του Ν. 2496/1997, 361 και 904 ΑΚ, στερώντας την απόφασή του από νόμιμη βάση. Ειδικότερα, αφού α) ρητά διαπίστωσε, κατά την αναιρετικά ανέλεγκτη κρίση του, την ύπαρξη κενού στο παράρτημα Β' της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης, που δημιουργεί αμφιβολία ως προς την αληθινή βούληση των συμβαλλόμενων διαδίκων, αναφορικά με το ζήτημα εάν, στην περίπτωση των αναφερομένων στη σύμβαση "σοβαρών ασθενειών", η άπαξ εμφανισθείσα σοβαρή ασθένεια επιφέρει την απαλλαγή της ασφαλισμένης αναιρεσίβλητης από την υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων για όλη τη διάρκεια ισχύος της ασφαλιστικής σύμβασης, ανεξαρτήτως δηλαδή από την τυχόν ίαση ή άρση των συνεπειών της σοβαρής αυτής ασθένειας μετά τη γενομένη αναγνώρισή της ως τέτοιας, ή, αντιθέτως, η μεταγενέστερη αυτή ίαση και άρση των συνεπειών της "σοβαρής ασθένειας", ενεργοποιεί εκ νέου την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από την αναιρεσίβλητη, όπως ισχύει στις περιπτώσεις της διαρκούς ολικής ανικανότητας από ασθένεια ή ατύχημα, όπου κατά τις παραδοχές του, εφόσον αρθεί η επελθούσα ανικανότητα, μπορεί να ενεργοποιηθεί εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων και β) προσέφυγε, λόγω του διαπιστωθέντος ως άνω κενού, προς πλήρωση αυτού και διαπίστωση της αληθινής βούλησης των συμβαλλομένων σχετικά με το ανωτέρω ζήτημα, στα αξιολογικά κριτήρια των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, έστω και αν δεν ανέφερε ρητά τις διατάξεις αυτών (αλλά, εσφαλμένα, την ΑΚ 288), κατέληξε ακολούθως στο ερμηνευτικό πόρισμα ότι "σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας, όπως είναι και ο καρκίνος, για τον οποίο δεν τίθεται καμία άλλη προϋπόθεση, όπως η προκληθείσα από αυτόν ανικανότητα προς εργασία, προκειμένου ο συμβαλλόμενος να τύχει της απαλλαγής από την πληρωμή των ασφαλίστρων, η απαλλαγή αυτή επεκτείνεται καθ' όλη τη διάρκεια της κύριας ασφαλιστικής σύμβασης, δίχως σε περίπτωση ίασης ή βελτίωσης της νόσου να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων", διαλαμβάνοντας, ωστόσο, ελλιπείς, ασαφείς και αντιφατικές αιτιολογίες, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να ελεγχθεί, αν στη συγκεκριμένη περίπτωση σταθμίστηκαν, ορθώς, κατά την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη, τα δικαιολογημένα συμφέροντά των συμβαλλομένων, λαμβάνοντας υπόψη τον χαρακτήρα της ενδίκου συμβάσεως, την φύση των συγκεκριμένων όρων της που ερμηνεύθηκαν, τον τρόπο καθορισμού των εκατέρωθεν υποχρεώσεων που συμφωνήθηκαν για την εκτέλεση της όλης σύμβασης, καθώς και το σκοπό στον οποίο απέβλεπαν τα μέρη, και, συνακόλουθα, αν το ανωτέρω πόρισμα στο οποίο κατέληξε για το συγκεκριμένο ζήτημα, είναι ή όχι σύμφωνο με τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών.

Συγκεκριμένα, Α) δέχεται ότι η καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη, λαμβανομένου υπόψη ότι και η θέληση του νομοθέτη είναι η προστατευτική παρέμβαση προς το ασθενέστερο στη σύμβαση ασφάλισης μέρος, που κατά κανόνα είναι το πρόσωπο που συμβάλλεται με τον ασφαλιστή, επιβάλλει όπως το κενό της σύμβασης συμπληρωθεί υπέρ του ασφαλισμένου και εις βάρος του ασφαλιστή, που διατυπώνει τους όρους της σύμβασης, λαμβάνοντας έτσι, όμως, για τη διαμόρφωση της σχετικής κρίσης του και εκτιμώντας αποκλειστικά το συμφέρον του ασφαλισμένου και όχι και το συμφέρον του ασφαλιστή, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που η σοβαρή ασθένεια και οι συνέπειές της διήρκεσαν μικρό χρονικό διάστημα σε σύγκριση με τη διάρκεια της ασφαλιστικής σύμβασης, Β) αφού αναφέρει ότι στο ανωτέρω παράρτημα της ασφαλιστικής σύμβασης προβλέπονται δύο διακριτές περιπτώσεις απαλλαγής της αναιρεσίβλητης από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, εκ των οποίων η μία είναι η "διαρκής ολική ανικανότητα από ασθένεια η ατύχημα" και η δεύτερη η "σοβαρή ασθένεια", δέχεται, στη συνέχεια, ότι ο μέσος καταναλωτής αντισυμβαλλόμενος στην ανωτέρω ασφαλιστική πράξη, αντιλαμβάνεται ότι η επανάληψη της καταβολής των ασφαλίστρων θα λάβει χώρα μόνο σε περίπτωση ανάκτησης της ικανότητας προς εργασία, αφού υφίσταται παντελής έλλειψη αναφοράς ότι η επανάληψη αυτή αφορά και την περίπτωση της ίασης των σοβαρών ασθενειών, μολονότι, σύμφωνα με έτερη παραδοχή του, τα άρθρα 2 και 3 του παραρτήματος, που αναφέρονται στις προϋποθέσεις απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων (άρθρο 2) και στις υποχρεώσεις της αναιρεσίβλητης σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας (άρθρο 3) αφορούν και στις δύο περιπτώσεις απαλλαγής, χωρίς να εξηγεί, ενόψει αυτού, γιατί η προβλεπόμενη στο άρθρο 2 επανάληψη καταβολής των ασφαλίστρων "σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου" δεν μπορούσε να εκληφθεί, κατά την καλή πίστη, από το μέσο αντισυμβαλλόμενο καταναλωτή, ότι περιλαμβάνει και την περίπτωση ίασης ή βελτίωσης και εξάλειψης των συνεπειών της "σοβαρής ασθένειας", Γ) δεν εξηγεί, ειδικότερα, γιατί, κατά την καλή πίστη, οι όροι "ικανότητα" και "ανικανότητα", πού περιέχονται αντιστοίχως στα παραπάνω δύο άρθρα του Παραρτήματος, αναφέρονται μόνο στην πρώτη περίπτωση απαλλαγής, παρόλο που δεν χρησιμοποιείται ο όρος "διαρκής ολική ανικανότητα", και δεν αφορούν και την δεύτερη περίπτωση απαλλαγής από σοβαρή ασθένεια, ενόψει του ότι τα άρθρα αυτά περιλαμβάνουν τις κοινές προϋποθέσεις απαλλαγής, Δ) ενώ δέχεται, όπως εκτέθηκε, ότι οι αναφερόμενες στο άρθρο 3 υποχρεώσεις του ασφαλισμένου είναι κοινές και για τις δύο περιπτώσεις απαλλαγής της αναιρεσίβλητης από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, δέχεται ακολούθως, με ανεπαρκή αιτιολογία και κατά τρόπο αντιφατικό, ότι "Τα αναφερόμενα...

στο τελευταίο εδάφιο του άρθ.3, ήτοι το ότι ο ασφαλισμένος οφείλει δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης περί απαλλαγής του από την καταβολή των ασφαλίστρων να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του, συνδέονται αποκλειστικά με την πρώτη περίπτωση απαλλαγής,...", μη αρκούσης της αιτιολογίας ότι αυτή η υποχρέωση δεν αφορά στην περίπτωση της απαλλαγής για "σοβαρή ασθένεια", επειδή αναφέρεται στο κείμενο του άρθρου η λέξη "ανικανότητα", ενόψει κυρίως του τίτλου του άρθρου 3, όπου ρητά αναφέρεται ότι αυτό αφορά "Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας:...", αλλά και ενόψει της μη επαρκούς αιτιολόγησης, κατά τα ανωτέρω, του νοήματος των λέξεων "ικανότητα" και "ανικανότητα" που περιλαμβάνονται στους ανωτέρω όρους, Ε) η ασάφεια αυτή και η αντίφαση επιτείνεται από το γεγονός ότι το δικαστήριο της ουσίας καταλήγει στην αμέσως παραπάνω παραδοχή, με την αιτιολογία ότι από το ίδιο το κείμενο της σύμβασης προκύπτει η μη σύνδεση της τελευταίας αυτής υποχρέωσης (για την ιατρική έκθεση) με την περίπτωση της σοβαρής ασθένειας, πριν ακόμη προβεί σε ερμηνεία των επίμαχων όρων, για τους οποίους, όμως, δέχεται στη συνέχεια ότι υφίσταται κενό αναφορικά με την αληθινή βούληση των συμβαλλομένων και έτσι, ουσιαστικά, έθεσε το ζητούμενο της ερμηνείας των όρων αυτών ως δεδομένο, και ΣΤ) ενώ γίνεται δεκτό ότι, σύμφωνα με το παράρτημα της σύμβασης, "σοβαρή ασθένεια", που επιφέρει την απαλλαγή της αναιρεσίβλητης από την καταβολή ασφαλίστρων, είναι και η ασθένεια του καρκίνου, η οποία ορίζεται κατά συγκεκριμένο τρόπο στην σύμβαση ως "ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών κυττάρων και διήθηση των ιστών, που επιβεβαιώνεται από παθολογοανατομική εξέταση", δεν αιτιολογείται γιατί η διακοπή της ανεξέλεγκτης αυτής ανάπτυξης και επέκτασης κακοηθών κυττάρων και διήθησης των ιστών, που θα επιβεβαιωθεί επίσης από παθολογοανατομική εξέταση, δηλαδή η ίαση του καρκίνου, δεν μπορεί, σύμφωνα με την καλή συναλλακτική πίστη να ενταχθεί στην περίπτωση "αποκατάστασης της ικανότητας", την οποία προβλέπει το ανωτέρω άρθρο 2 του παραρτήματος.

Συνεπώς, είναι βάσιμοι οι μοναδικοί πρώτος και δεύτερος λόγοι αναίρεσης, εξεταζόμενοι ως σύνολο, με τους οποίους η αναιρεσείουσα προσάπτει μεν στην προσβαλλόμενη απόφαση την από τον αριθμό 1 του άρθρου 559 ΚΠολΔ πλημμέλεια, με την αιτίαση ότι το Εφετείο παραβίασε τις ουσιαστικού δικαίου διατάξεις των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, η οποία όμως αιτίαση, όπως προαναφέρθηκε, περιλαμβάνει και την από τον αριθμό 19 του ιδίου άρθρου πλημμέλεια της έλλειψης νόμιμης βάσης της απόφασης, κατά την ερμηνεία και εφαρμογή των διατάξεων αυτών.

Κατόπιν αυτού, πρέπει να γίνει δεκτή η αίτηση αναίρεσης, να αναιρεθεί η προσβαλλόμενη απόφαση, να παραπεμφθεί η υπόθεση για περαιτέρω συζήτηση στο ίδιο δικαστήριο, που την εξέδωσε, το οποίο θα συγκροτηθεί από άλλους δικαστές (άρθρο 580 παρ. 3 Κ. Πολ. Δ.), να διαταχθεί η απόδοση του παράβολου της αναίρεσης στην αναιρεσείουσα (άρθρο 495 παρ.3 Κ. Πολ. Δ. και να καταδικασθεί η αναιρεσίβλητη, λόγω της ήττας της, στην πληρωμή των δικαστικών εξόδων της αναιρεσείουσας, που παραστάθηκε και κατέθεσε προτάσεις, κατά παραδοχή του σχετικού αιτήματός της (άρθρα 176, 183, 191 παρ.2 Κ. Πολ. Δ.)

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Αναιρεί την υπ' αριθμ. 7004/2020 απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Αθηνών.

Παραπέμπει την υπόθεση προς περαιτέρω εκδίκαση στο ίδιο δικαστήριο, που εξέδωσε την αναιρεθείσα απόφαση, το οποίο θα συγκροτηθεί από άλλους δικαστές, εκτός εκείνων που εξέδωσαν την απόφαση.

Διατάσσει την επιστροφή του παραβόλου της αναίρεσης στην αναιρεσείουσα. Και

Καταδικάζει την αναιρεσίβλητη στην πληρωμή των δικαστικών εξόδων της αναιρεσείουσας, τα οποία ορίζει σε τρείς χιλιάδες (3.000) ευρώ.

ΚΡΙΘΗΚΕ, αποφασίσθηκε στην Αθήνα, στις 26 Νοεμβρίου 2023.

ΔΗΜΟΣΙΕΥΘΗΚΕ σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του, στην Αθήνα, στις 12 Δεκεμβρίου 2023.

Ο ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ