Supreme Court dismisses appeal against insurance fund's payment to private clinic for emergency patient admission.

Απόφαση 1744 / 2013 (Α2, ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ)Αριθμός 1744/2013

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

A2' Πολιτικό Τμήμα

ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τους Δικαστές: Αθανάσιο Κουτρομάνο, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Κωνσταντίνο Τσόλα, Ευφημία Λαμπροπούλου, Γεράσιμο Φουρλάνο και Στυλιανή Γιαννούκου, Αρεοπαγίτες.

ΣΥΝΗΛΘΕ σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του, στις 11 Φεβρουαρίου 2013, με την παρουσία και της γραμματέως Αικατερίνης Σιταρά, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

Της αναιρεσείουσας: ανώνυμης εταιρείας με την επωνυμία "ΙΑΣΩ General-ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΟΛΑΡΓΟΥ ΑΕ" που εδρεύει στο Χολαργό και εκπροσωπείται νόμιμα, η οποία εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Σπήλιο Μούζουλα, με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του Κ.Πολ.Δ..

Του αναιρεσιβλήτου: Νομικού Προσώπου Δημοσίου Δικαίου με την επωνυμία "ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΤΡΑΠΕΖΩΝ ΚΑΙ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΚΟΙΝΗΣ ΩΦΕΛΕΙΑΣ" (ΤΑΥΤΕΚΩ) που εδρεύει στην Αθήνα ως καθολικός διάδοχος του "ΤΑΜΕΙΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΤΟΥ ΟΤΕ" (ΤΑΠ-ΟΤΕ) που εκπροσωπείται νόμιμα, η οποία εκπροσωπήθηκε από την πληρεξούσια δικηγόρο του Ολυμπία Παναγιωτοπούλου, με δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 του Κ.Πολ.Δ.

Η ένδικη διαφορά άρχισε με την από 11-10-2006 αγωγή τoυ ήδη αναιρεσιβλήτου, που κατατέθηκε στο Μονομελές Πρωτοδικείο Αθηνών. Εκδόθηκαν οι αποφάσεις: 4651/2007 του ίδιου Δικαστηρίου και 5064/2009 του Εφετείου Αθηνών. Την αναίρεση της τελευταίας απόφασης ζητά η αναιρεσείουσα με την από 4-3-2010 αίτησή της.

Κατά τη συζήτηση της αίτησης αυτής, που εκφωνήθηκε από το πινάκιο, οι διάδικοι παραστάθηκαν, όπως σημειώνεται πιο πάνω. Ο εισηγητής Αρεοπαγίτης Γεράσιμος Φουρλάνος, ανέγνωσε την από 20-1-2012 έκθεσή του, με την οποία εισηγήθηκε την παραδοχή του πρώτου λόγου της αναίρεσης και την απόρριψη του δευτέρου λόγου αυτής.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

I. Εισάγεται για κρίση αναίρεση κατά απόφασης δευτεροβαθμίου δικαστηρίου η οποία αποφάνθηκε για υπόθεση διεκδίκησης, με τις διατάξεις για τον αδικαιολόγητο πλουτισμό του ποσού που το ήδη αναιρεσίβλητο Ταμείο, κατέβαλε, για λογαριασμό ασφαλισμένου του στο αναιρεσείον ιδιωτικό νοσηλευτικό 'Ιδρυμα, όπου ο ασφαλισμένος νοσηλεύτηκε ως "αιφνίδιο περιστατικό".

ΙΙ. Σύμφωνα με τη διάταξη του άρθρου 559 αρ.1 Κ.Πολ.Δ. αναίρεση επιτρέπεται, αν παραβιάστηκε κανόνας ουσιαστικού δικαίου. Ο λόγος αυτός υπάρχει, όταν εχώρησε ψευδής ερμηνεία ή κακή εφαρμογή κανόνα ουσιαστικού δικαίου. Περαιτέρω, κατά τη διάταξη του άρθρου 31 του Π.Δ/τος 234/1980 "περί καθορισμού τιμολογίων των νοσηλευτικών ιδρυμάτων και των ιδιωτικών κλινικών" τα τιμολόγια νοσηλείων που καθορίζονται από τις σχετικές διατάξεις (ημερήσια νοσήλεια, αμοιβές ιατρικών πράξεων και έξοδα χειρουργείου) για ασφαλισμένους, καθώς και για ασθενείς, των οποίων η δαπάνη νοσηλείας βαρύνει το δημόσιο,σε περιπτώσεις εκτάκτου εισαγωγής, εφαρμόζονται υποχρεωτικά από τις ιδιωτικές κλινικές και τα νοσηλευτικά ιδρύματα, ανεξάρτητα αν υπάρχει ή όχι σύμβαση μεταξύ αυτών και των ασφαλιστικών φορέων.

Από τη διάταξη αυτή, σαφώς συνάγεται, ότι απαραίτητη προϋπόθεση, για την εφαρμογή από τις ιδιωτικές κλινικές του μειωμένου τιμολογίου για τους ασθενείς, που είναι ασφαλισμένοι σε ασφαλιστικά ταμεία του δημοσίου ή άλλων ασφαλιστικών φορέων, είναι η έκτακτη εισαγωγή τους στην κλινική για νοσηλεία, χωρίς να προσδιορίζεται ο λόγος που προκάλεσε αυτή την εισαγωγή, αν, δηλαδή, οφείλεται αυτή στη μη ανεύρεση θέσης για νοσηλεία σε κρατικό νοσοκομείο ή στο επείγον της περίπτωσης του ασθενούς (ΑΠ 1153/2003).

Το ό,τι δεν προσδιορίζονται ρητά στην διάταξη αυτή οι όροι και οι προϋποθέσεις της "έκτακτης εισαγωγής" έχει προφανώς την έννοια ότι η εξειδίκευση της έννοιας αυτής πρέπει να γίνεται από το δικαστήριο, ενόψει των περιστατικών εκάστης υποθέσεως. Στην υπό κρίση περίπτωση, η προσβαλλόμενη απόφαση, δέχτηκε ανέλεγκτα (άρθρ. 561 παρ.1 Κ.Πολ.Δ.) τα ακόλουθα: "Την 7-4-2005 ο Ε.

Α., 73 ετών, ασφαλισμένος στο ενάγον, διακομίσθηκε εκτάκτως με ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών "ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ" που εφημέρευε, σε κωματώδη κατάσταση, υποστάς δεξιά ημιπληγία, βολβοστροφή, κεφαλοστροφή προς τα αριστερά και με υψηλή αρτηριακή πίεση 220/120. Η κρισιμότητα της κατάστασης του ασθενούς επέβαλε την άμεση υποβολή του σε νευροχειρουργική επέμβαση, και λόγω του ότι το νοσοκομείο αυτό δεν διέθετε νευροχειρουργικό τμήμα, ούτε μονάδα εντατικής θεραπείας ...

οι συγγενείς του, μερίμνησαν-κατόπιν συνενοήσεως με ιατρό - νευροχειρουργό, συνεργαζόμενο με τη Γενική Κλινική, που διατηρεί η εναγομένη στο Χολαργό Αττικής, η οποία συνεργαζόταν και με το ενάγον ασφαλιστικό Ταμείο, για την άμεση μεταφορά του με ασθενοφόρο της Κλινικής αυτής, όπου ο ασθενής "εισήχθη εκτάκτως" και υποβλήθηκε επειγόντως σε χειρουργική επέμβαση κρανιοτομίας για τη αφαίρεση ευμεγέθους ενδοεγκεφαλικού αιματώματος αριστερού βρεγματικού ...Ακολούθως ο ασθενής εισήχθη στη Μ.Ε.Θ.

επί δεκαήμερο, και στη συνέχεια νοσηλεύθηκε σε κοινό δωμάτιο της παραπάνω κλινικής της εναγομένης, μέχρι την 20-5-2005, οπότε, αφού βρέθηκε κλίνη σε αναπνευστική μονάδα, διακομίσθηκε για περαιτέρω νοσηλεία στο Πνευμονολογικό Τμήμα του Σισμανόγλειου Γενικού Νοσοκομείου... Ενόψει των παραπάνω, αποδειχθέντος ότι η εισαγωγή του ασφαλισμένου στο ενάγον ασθενούς στην κλινική της εναγομένης ήταν έκτακτη -λόγω της αιφνιδίως επελθούσης σοβαράς καταστάσεως της υγείας του, που προαναφέρθηκε (διασωληνομένος σε κωματώδη κατάσταση) μη δυνάμενης ν' αντιμετωπισθεί χειρουργικώς στο αμέσως επιληφθέν ως άνω δημόσιο νοσοκομείο, στο οποίο το πρώτον είχε διακομισθεί - όπως άλλωστε το έκτακτο της εισαγωγής αυτής βεβαιώνεται στην προαναφερθείσα από 12-4-2005 ιατρική βεβαίωση, η εναγομένη ιδιωτική κλινική, έπρεπε κατ' εφαρμογή του άρθρου 31 του ΠΔ/234/1980 "περί καθορισμού τιμολογίων των νοσηλευτικών ιδρυμάτων και των ιδιωτικών κλινικών" να αξιώσει για έξοδα νοσηλείας του ασθενούς αυτού το συνολικό ποσό των 17.672,80 ευρώ, στο οποίο αυτά ανέρχονταν σύμφωνα με το μειωμένο τιμολόγιο που ισχύει για τους ασθενείς που είναι ασφαλισμένοι σε ασφαλιστικά ταμεία του δημοσίου και εισάγονται εκτάκτως για νοσηλεία σε κλινική, όπως το ύψος του ποσού αυτού δεν αμφισβητείται από την εναγομένη (άρθρο 261 ΚΠολΔ).

Ωστόσο η εναγομένη δια των υπαλλήλων της ως άνω κλινικής αξίωσε και έλαβε από την ορισθείσα δικαστική συμπαραστάτη σύζυγο του εν λόγω ασθενούς το ποσό των 41.759,57 ευρώ... ήτοι έλαβε αχρεωστήτως, πέραν του δικαιουμένου ποσού των 17.672,82 ευρώ, το ποσό των 24.086,75 ευρώ, καταστάσα έτσι πλουσιώτερη με ζημία του ασθενούς κατά το ποσό αυτό.

Ακολούθως το ενάγον κατέβαλε ... στην προαναφερόμενη σύζυγο του ασφαλισμένου του ως υπόλοιπο της δαπάνης νοσηλείας του το ποσό των 28.588,46 ευρώ και η τελευταία εκχώρησε την απαίτηση του ασθενούς για το επί πλέον της οφειλόμενης δαπάνης ποσό, κατά της εναγομένης κλινικής, με το από 23-12-2005 ιδιωτικό συμφωνητικό, το οποίο στη συνέχεια το ενάγον επέδωσε, την 21-3-006, στην εναγομένη μαζί με την από 2-3-2006 εξώδικη πρόσκληση-δήλωση-διαμαρτυρία και αναγγελία της εκχώρησης, ζητώντας την επιστροφή του επί πλέον ως άνω ποσού μέσα σε προθεσμία 30 ημερών από την επίδοση της πρόσκλησης αυτής...χωρίς η εναγομένη ν' ανταποκριθεί στην πρόσκληση αυτή.

Δικαιούται επομένως το ενάγον να αξιώσει ως εκδοχέας της απαίτησης του ασφαλισμένου του από την εναγομένη κατ' άρθρο 462 ΑΚ το πράγματι καταβληθέν επί πλέον ποσό των 24.086,75 ευρώ και όχι το αιτηθέν των 28.588,46 ευρώ (όπως κρίθηκε με την εκκαλουμένη απόφαση και δεν υφίσταται έφεση εκ μέρους του ενάγοντος). Ο ισχυρισμός της εναγομένης -που δικαιούται να αντιτάξει κατά του εκδοχέα, όλες τις ενστάσεις που είχε κατά του εκχωρητή πριν από την αναγγελία κατ' άρθρο 463 ΑΚ - τον οποίο πρόβαλε πρωτοδίκως και επαναλαμβάνει με την έφεση ότι η περίπτωση της νοσηλείας του ως άνω ασθενούς δεν υπαγόταν στη διάταξη του άρθρου 31 του ΠΔ 234/1980, που καθιερώνει την υποχρεωτική εφαρμογή μειωμένων τιμολογίων νοσηλίων σε περιπτώσεις εκτάκτου εισαγωγής, επειδή οι συγγενείς του δεν προσέφυγαν στο ΕΚΑΒ και δεν αναζήτησαν ΜΕΘ εφημερεύοντος Δημόσιου νοσοκομείου , πριν την εισαγωγή του στη δική τους κλινική, αλλά επέλεξαν αυτή, διακομίζοντας τον ασθενή και με δικό της ασθενοφόρο, δεν βρίσκει έρεισμα στην παραπάνω διάταξη, η οποία σε καμιά περίπτωση δεν ορίζει ως προϋπόθεση, για χαρακτηρισμό της περιπτώσεως ως εκτάκτου, την διακομιδή του ασθενούς με ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ και την προηγούμενη αναζήτηση και μη ανεύρεση θέσης για νοσηλεία σε κρατικό νοσοκομείο (ΑΠ 1153/2003) αλλά επαφίεται στο Δικαστή να κρίνει τα περιστατικά που δικαιολογούν την έκτακτη εισαγωγή.

Στη συγκεκριμένη δε, περίπτωση αποδείχθηκε ότι οι συγγενείς του ασθενούς, αρχικά δεν επέλεξαν την απευθείας διακομιδή του στην κλινική της εναγομένης, αλλά δια του ΕΚΑΒ προέβησαν στην εισαγωγή αυτού στο ως άνω δημόσιο Νοσοκομείο, και λόγω της μη δυνατότητας αντιμετωπίσεως της σοβαρής καταστάσεως της υγείας του, που προαναφέρθηκε στο νοσοκομείο αυτό, εισήγαγαν τον ασθενή τους εκτάκτως στην ιδιωτική κλινική της εναγομένης, όπου ανευρέθη ΜΕΘ για την άμεση υποβολή του στην χειρουργική επέμβαση στην οποία αυτός έπρεπε επειγόντως να υποβληθεί.

Ούτε εξάλλου ο ως άνω νόμος αξιώνει, για την εφαρμογή του μειωμένου τιμολογίου, την μετά την έκτακτη εισαγωγή, αναζήτηση κλίνης και διακομιδή του ασθενούς για αποθεραπεία του σε κρατικό νοσοκομείο, όπως η εναγομένη υπαινίσσεται με τις πρωτόδικες προτάσεις της και επαναλαμβάνει με την έφεση... ".

Με τα δεδομένα αυτά, το δευτεροβάθμιο δικαστήριο ορθά ερμήνευσε και εφήρμοσε την πιο πάνω διάταξη του ουσιαστικού νόμου που προπαρατέθηκε. Και τούτο διότι: α) εξέθεσε με σαφήνεια και πληρότητα την βαρύτητα και το επείγον της κατάστασης του ασφαλισμένου ασθενούς β) αναλυτικά περιγράφηκε η ανάγκη άμεσης εισαγωγής τούτου σε κατάλληλο για να του παράσχει την δέουσα θεραπευτική αγωγή νοσηλευτικό ίδρυμα, το οποίο, εν προκειμένω, ήταν εκείνο της αναιρεσείουσας εταιρείας, γ) ανέλεγκτα, επίσης έγινε δεκτό, πως η εισαγωγή στο πιο πάνω νοσοκομείο, έγινε, γιατί το Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών "ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ", που ήταν δημόσιο, δεν διέθετε νευροχειρουργικό τμήμα, δ) μόλις, άλλωστε, βρέθηκε κλίνη σε δημόσιο νοσοκομείο (ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ), ο ασθενής μεταφέρθηκε αμέσως, ε) ουδόλως υπήρχε νόμιμη υποχρέωση αναζήτησης κλίνης σε δημόσιο νοσηλευτικό ίδρυμα, στ) άλλωστε, αρχικά σε δημόσιο ίδρυμα διακομίστηκε ο ασθενής. Περαιτέρω δε, ορθά υπήχθησαν στον αρμόζοντα κανόνα δικαίου. 'Αρα ο πρώτος λόγος της αναίρεσης, ο οποίος μέμφεται την προσβαλλόμενη απόφαση, για την από το άρθρο 559 αρ.1 Κ.Πολ.Δ. πλημμέλεια, είναι αβάσιμος.

ΙΙΙ. Η από το άρθρο 559 αρ.8 Κ.Πολ.Δ. πλημμέλεια, στοιχειοθετείται όταν, πλην άλλων, δεν λήφτηκαν υπόψη "πράγματα" τα οποία προτάθηκαν. Ως "πράγματα" στην περίπτωση αυτή θεωρούνται οι ισχυρισμοί, οι οποίοι έχουν αυτοτελή ύπαρξη και τείνουν σε θεμελίωση ή κατάργηση δικαιώματος δικονομικού ή ουσιαστικού (ΑΠ 994/2004, ΑΠ 235/2004).

Δεν είναι, όμως, "πράγματα" οι αρνητικοί ισχυρισμοί της αγωγής ή της ένστασης, ούτε οι ισχυρισμοί, οι οποίοι αποτελούν επιχειρήματα των διαδίκων ή του δικαστηρίου, που συνάγονται από την εκτίμηση των αποδείξεων (ΑΠ 994/2004, ΑΠ 70/2005, ΑΠ 106/2005), ούτε τα προσκομιζόμενα από τους διαδίκους αποδεικτικά μέσα, ακόμη και αν προτείνονται, ως λόγοι έφεσης (ΑΠ 94/2008).

Ωσαύτως, δεν στοιχειοθετείται ο λόγος αυτός, αν το δικαστήριο που δίκασε, έλαβε υπόψη του τον προταθέντα αυτοτελή ισχυρισμό, αλλά τον απέρριψε, για οποιοδήποτε τυπικό ή ουσιαστικό λόγο (ΑΠ 77/2005). Στην παρούσα περίπτωση, η αναιρεσείουσα εταιρία προβάλλει, ότι το δικαστήριο δεν έλαβε υπόψη του, τους εξής ισχυρισμούς της: 1) ότι η επιβολή της εισόδου του ασθενούς, στην κλινική της δεν ήταν έκτακτη, για λόγους που, αναλυτικά, εκθέτει. 2) δεν ζητήθηκε κενή κλίνη σε ΜΕΘ Δημόσιου Νοσοκομείου, αν και εφημέρευε η "Νευροχειρουργική Κλινική" του ΚΑΤ, 3) ο ασθενής είχε αποδεχθεί το τιμολόγιο της κλινικής.

Όμως, οι πιο πάνω ισχυρισμοί, δεν αποτελούν "πράγματα", με την προαναφερθείσα έννοια, αλλά άρνηση των προϋποθέσεων εφαρμογής της παραπάνω διάταξης και διαφορετική , από μέρους της αναιρεσείουσας, προσέγγιση και εκτίμηση των αποδεικτικών στοιχείων. 'Αλλωστε, δεν παρατίθενται από την αναιρεσείουσα τα στοιχεία, από τα οποία να προκύπτει ότι οι αυτοτελείς, κατ' αυτήν, ισχυρισμοί της προτάθηκαν και κατά ποίο ακριβώς τρόπο στο Εφετείο (ΑΠ 639/2007, ΑΠ 554/1995). 'Αρα ο δεύτερος αναιρετικός λόγος, από το άρθρο 559 αρ.8 Κ.Πολ.Δ.

είναι απαράδεκτος. Η δικαστική δαπάνη του αναιρεσίβλητου Ταμείου, το οποίο κατέθεσε προτάσεις και του οποίου η δικαστική υπεράσπιση δεν διεξάγεται μέσω το Ν.Σ.Κ., πρέπει να επιβληθεί σε βάρος της αναιρεσείουσας (άρθρ.176, 183 ΚΠολΔ).

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Απορρίπτει την από 4.3.2010 αίτηση της ανώνυμης εταιρείας με την επωνυμία "ΙΑΣΩ General-ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΟΛΑΡΓΟΥ ΑΕ", προς αναίρεση της 5064/2009 απόφασης του Εφετείου Αθηνών. Επιβάλλει σε βάρος της αναιρεσείουσας τη δικαστική δαπάνη του αναιρεσίβλητου από δύο χιλιάδες επτακόσια (2.700) ευρώ.

Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 18 Ιουλίου 2012.

Δημοσιεύθηκε στην Αθήνα σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του στις 3 Σεπτεμβρίου 2013.

Ο ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ