Claimant v. Accident Insurance Denial for Bitten Tooth
Suisse · Canton de Fribourg (CH-FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe claimant appealed the denial of accident insurance benefits for a broken tooth that occurred while biting into rye bread at breakfast, arguing it was due to an unexpected foreign object which he reflexively swallowed. The court dismissed the appeal, reasoning that under accident insurance law, an injury must result from the sudden, unintended impact of an unusual external factor, and the claimant failed to provide a specific description or evidence of the alleged foreign object, relying only on a supposition of its presence; the court held that mere suspicion or the subsequent injury alone is insufficient to prove the existence of the requisite unusual external factor, placing the burden of proof for this essential element on the claimant, whose unsubstantiated claim resulted in a finding of no proof.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 1 Abs. 1 UVG, Art. 108 al. 1 let. a LTF, Art. 64 LTF, Art. 66 al. 1 LTF; Claimant v. Accident Insurance Denial for Bitten Tooth: The court dismissed the appeal, reasoning that under accident insurance law, an injury must result from the sudden, unintended impact of an unusual external factor, and the claimant failed to provide a specific description or evidence of the alleged foreign object, relying only on a supposition of its presence; the court held that mere suspicion or the subsequent injury alone is insufficient to prove the existence of the requisite unusual external factor, placing the burden of proof for this essential element on the claimant, whose unsubstantiated claim resulted in a finding of no proof.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision establishes the general conditions for granting insurance benefits, which is the core subject matter being decided upon.
This article provides the definition of an accident, which the court used to determine if the event qualified as an insured event.
Cited as the basis for applying the ATSG provisions to the specific case governed by the UVG.
This procedural rule is the implicit basis for the court's decision regarding the outcome of the appeal, even though the specific article number for the final decision itself is not explicitly numbered in the dispositive, the refusal to apply procedural provisions like costs suggests this court is acting as the final instance under the cantonal procedural law based on the context of the appeal mechanism, although typically the main ground relates to the substantive law (UVG/ATSG). Given the rules for inclusion, and the fact that the dispositive *only* orders dismissal and waiver of costs, and no specific procedural ground (like inadmissibility based on LTF articles) is cited in orders I or II, I must adhere strictly to the citation in the dispositive. As no procedural article is explicitly cited in I or II, I cannot include it based on the strict rule.
This provision is generally related to legal aid, but since the dispositive only waived court costs (II), and did not explicitly rule on legal aid (Art. 64 LTF), this is excluded.
This provision governs court costs, and the dispositive explicitly waives court costs in order II ("Es werden keine Gerichtskosten erhoben.").
Texte complet
Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG
Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01 www.fr.ch/tc
605 2013 259
Urteil vom 17. Juni 2015
I. Sozialversicherungsgerichtshof
Besetzung Präsidentin: Anne-Sophie Peyraud Richter: Josef Hayoz, Christian Pfammatter Gerichtsschreiber-Berichterstatter: Bernhard Schaaf
Parteien A.________, Beschwerdeführer
gegen
ZÜRICH VERSICHERUNGS-GESELLSCHAFT AG, Vorinstanz
Gegenstand Unfallversicherung – Zahnschaden, ungewöhnlicher äusserer Faktor
Beschwerde vom 11. Dezember 2013 gegen den Einspracheentscheid vom
15. November 2013
— Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB Kantonsgericht KG
Sachverhalt
A. A.________, geboren 1967, verheiratet, wohnhaft in B.________, arbeitete als Senior Consultant bei der C.________ AG in D.________. Er war im Rahmen dieser Anstellung bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Zürich), Zürich, gegen Berufsund Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert.
Am 16. Juli 2013 biss er beim Frühstück auf ein Stück Walliser Roggenbrot und dabei fiel ihm ein Zahnteil ab.
Mit Verfügung vom 4. September 2013, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 15. November 2013, lehnte die Zürich ihre Leistungspflicht ab. Beim Ereignis vom 16. Juli 2013 könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem Unfall ausgegangen werden, da es am Erfordernis des ungewöhnlichen Faktors (Fremdkörper) fehle.
B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhebt A.________ am 11. Dezember 2013 Beschwerde beim Kantonsgericht Freiburg und beantragt, der Einspracheentscheid vom
15. November 2013 sei aufzuheben und die Zürich zu verpflichten, für den Zahnschaden die Leistungen zu erbringen. Er habe reflexartig den Fremdkörper runtergeschluckt, was ihm nicht zum Nachteil ausgelegt werden könne.
In ihren Bemerkungen vom 9. Januar 2014 bestätigt die Zürich ihren Einspracheentscheid und beantragt die Abweisung der Beschwerde. Die blosse Vermutung, der Zahnschäden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, genüge nicht.
Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels werden keine wesentlichen neuen Argumente vorgebracht.
Es fand kein zusätzlicher Schriftenwechsel zwischen den Parteien statt.
Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit für die Urteilsfindung massgebend, aus den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen.
Kantonsgericht KG
Erwägungen
1. Die Beschwerde vom 11. Dezember 2013 gegen den Einspracheentscheid der Zürich vom
15. November 2013 ist fristgerecht bei der sachlich und örtlich zuständigen Beschwerdeinstanz eingereicht worden. Der Beschwerdeführer hat ein schutzwürdiges Interesse, dass das Kantonsgericht, I. Sozialversicherungsgerichtshof, prüft, ob die Zürich für das Ereignis vom 16. Juli 2013 leistungspflichtig ist.
2. a) Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) werden die Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt.
Gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1), welches hier aufgrund von Art. 1 Abs. 1 UVG zur Anwendung kommt, gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Mit dieser Umschreibung des Unfalls wurde vom Gesetzgeber keine neue Definition des Unfalls vorgenommen, weshalb die bisherige Rechtsprechung weiterhin ihre Gültigkeit hat (U. KIESER, ATSG-Kommentar,
2. Auflage 2009, Art. 4 N. 10).
b) Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zieht (BGE 112 V 201 Erw. 1). Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet, was sich im Einzelfall beurteilt, wobei grundsätzlich einzig die objektiven Umstände in Betracht fallen (BGE 129 V 402 Erw. 2.1, 121 V 35 Erw. 1a, jeweils mit Hinweisen).
Ein Muschelschalenstück auf oder in einer Pizza ist so wenig ungewöhnlich wie Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen, ein Stein in einer gedörrten Zwetschge im „Tuttifrutti“, die mit Zunge und Zähnen bewusst gesuchte Figur im Dreikönigskuchen, der Stein im Kirschkuchen, der bewusst mit nicht entsteinten Früchten zubereitet wurde oder eine Schrotkugel im Wildbraten (Urteile des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 305/02 vom 26. Februar 2004 Erw. 2.3 und U 367/04 vom 18. Oktober 2005 Erw. 4.3; BGE 112 V 201 Erw. 3 mit Beispielen). In Präzisierung der Praxis hat das Bundesgericht bezüglich des Abbrechens eines Zahns beim Essen eines Biskuits ("Totenbeinli“) ausgeführt, es stehe fest, dass ein gesunder und insoweit funktionstüchtiger Zahn dem normalen Kauakt, selbst beim Essen harter Nahrung, standhält, insoweit die Belastung beabsichtigt und nicht plötzlich oder aussergewöhnlich war (BGE 112 V 201 Erw. 3, 103 V 177 Erw. 4b).
Die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, genügt nicht für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors. Unter diesen Umständen kann die Frage, ob ein Unfall im Rechtssinne vorliegt, nicht beantwortet werden, da ungeklärt bleibt, um was für einen Gegenstand es sich gehandelt hat, und sich auch nicht zuverlässig beurteilen lässt, ob dieser als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu qualifizieren ist. Es liegt daher Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Kantonsgericht KG
Sachverhalt Rechte ableiten will, und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. In diesem Sinne wurde insbesondere entschieden, wenn die versicherte Person lediglich angeben konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremdkörper" gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte. Allein aus dem Umstand, dass überhaupt eine Schädigung eingetreten ist, kann nicht auf das Vorliegen eines äusseren Faktors geschlossen werden. Schliesslich vermöchten auch medizinische Feststellungen den mangelnden Nachweis einer unfallbedingten Schädigung rechtsprechungsgemäss nicht zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts [nachfolgend: BGer] 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009 Erw. 3 mit Hinweisen; vgl. auch Urteil des BGer 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 Erw. 3).
c) Im Sozialversicherungsrecht gilt der Untersuchungsgrundsatz. Dieser schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen eine Beweislast aber insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 138 V 218 Erw. 6 Hinweisen). Gemäss Rechtsprechung und Lehre muss die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter einen Sachverhalt erst dann als gegeben ansehen, wenn sie von seiner Wirklichkeit überzeugt sind. Im Bereich des Sozialversicherungsrechts stützt sich der Richter – mit Ausnahme von anders lautenden Gesetzesbestimmungen – auf diejenigen Tatsachen, die zumindest mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben sind. Dass eine Tatsache bloss eine mögliche Hypothese darstellt, genügt dementsprechend nicht. Unter allen möglichen Tatbestandselementen muss der Richter diejenigen berücksichtigen, die ihm als die wahrscheinlichsten scheinen (BGE 126 V 353 Erw. 5b). Ferner besteht im Sozialversicherungsrecht kein Rechtsgrundsatz, wonach die Verwaltung oder der Richter im Zweifelsfall zugunsten des Versicherten zu entscheiden hätte (RKUV 1999 S. 477 Erw. 2b mit Hinweisen).
3. Streitig ist vorliegend, ob das Ereignis vom 16. Juli 2013 einen Unfall darstellt und dabei namentlich, ob das Erfordernis des ungewöhnlichen äusseren Faktors erfüllt ist.
a) Gemäss dem Beschwerdeführer entspreche es dem Empfinden eines Normalbürgers, davon ausgehen zu dürfen, dass ein Unfall eben dann eintrete, wenn er vernünftigerweise nicht damit rechnen müsse. Auch seien in solchen Momenten Reflexe wie das Schlucken des schon angebissenen Brots und des Gegenstands natürlich und dem Unfallopfer nicht nachteilig anzulasten.
b) Die Zürich ihrerseits ist der Ansicht, das Erfordernis des ungewöhnlichen äusseren Faktors sei nicht erfüllt, weshalb nicht von einem Unfall auszugehen sei. Der Beschwerdeführer könne den Fremdkörper nicht vorweisen und die Vermutung allein, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, genüge nicht.
c) Gemäss der Schadensmeldung UVG vom 8. August 2013 ist dem Beschwerdeführer beim Biss auf ein Stück Brot ein Zahnteil abgebrochen.
Die Zürich stellte ihm in der Folge einen Fragebogen Zahnschaden zu. Zur Frage "Wie kam es zur Zahnschädigung? Bitte Sachverhalt genau und vollständig schildern." antwortete der Beschwerdeführer: "Während des Morgenessens habe ich in ein Stück Walliser Roggenbrot gebissen. Während dem Zubeissen spürte ich ein Knirschen und dann war der Zahnteil auch schon abgespalten, resp. blieb noch leicht am Zahn dran." Hinsichtlich der nächsten Frage "Sofern ein Lebensmittel die Ursache war, bitte u. a. Name und Zusammensetzung des Produkts bekannt geben. Bitte legen Sie uns auch die Etikette bzw. die Verpackung des Produkts bei" gab er an: "Reines Walliser Kantonsgericht KG
Roggenbrot ohne Nüsse, weisser Papiersack da im Offenverkauf ohne weitere Angaben." Einen Fremdkörper konnte er nicht beschreiben. Er habe diesen runtergeschluckt. Ferner erklärte er, beim gleichen Zahn sei durch seine Hauszahnärztin im Jahr 2009 eine kleine Füllung gemacht worden. Als Zeugin nannte er seine Ehefrau.
Zusammen mit seiner Beschwerde reichte der Beschwerdeführer zwei Dokumente ein. Erstens einen Bericht seiner Zahnärztin Dr. med. dent. E.________, wonach beim betroffenen Zahn 46 am
19. Oktober 2009 eine kleine Kompositfüllung gemacht worden sei. Wenn so ein Zahn abfrakturiere, dann nur durch etwas Hartes und wenn es unvorhergesehen im Essen vorkomme. Zweitens eine Bestätigung des Sachverhaltes seiner Ehefrau, wonach er beim gemeinsamen Morgenessen in ein herkömmliches Walliser Roggenbrot (ohne Nüsse) gebissen habe.
Die Sichtweise des Beschwerdeführers ist zwar durchaus nachvollziehbar und verständlich. Dennoch genügt nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichts die Vermutung allein, dass der Zahnschaden durch einen Fremdkörper verursacht worden ist, eben gerade nicht für die Bejahung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors. So erklärte der Beschwerdeführer im Fragebogen Zahnschaden einzig, er habe beim Verspeisen des Roggenbrots ein Knirschen verspürt. Demgegenüber fehlt es an einer genauen und detaillierten Beschreibung eines Fremdkörpers, da er diesen reflexartig runtergeschluckt haben will. Damit ist keine zuverlässige Beurteilung möglich, um was für einen Faktor es sich überhaupt gehandelt hat, geschweige denn über seine Ungewöhnlichkeit. Es liegt somit Beweislosigkeit vor, welche der Beschwerdeführer zu tragen hat. Dies gilt umso mehr als ein Stück Brot härtere Nahrungsbestandteile, wie hart gebackene Rinde oder ungeschrotete Getreidekörner, enthalten kann (vgl. Urteil des EVG U 148/01 vom 27. Juni 2002 Erw. 2b), auch wenn gemäss der Verpackung der Beschwerdeführer nicht mit Nüssen rechnen musste. Ferner hat die Zürich ihre Verpflichtungen zur richtigen und vollständigen Ermittlung des Sachverhaltes mittels Abgabe des Fragebogens Zahnschaden zu detaillierten Erhebung der tatsächlichen Verhältnisse erfüllt (vgl. vorerwähntes Urteil 8C_215/2013 Erw. 4). Zu keiner anderen Einschätzung führen die Zeugenaussage seiner Ehefrau sowie der Bericht der behandelnden Zahnärztin. Aus den Darstellungen seiner Frau ergeben sich keine neuen Erkenntnisse hinsichtlich eines Fremdkörpers. Ferner können, wie dargestellt, medizinische Feststellungen den mangelnden Nachweis einer unfallbedingten Schädigung nicht ersetzen.
Ebenfalls aus dem vom Beschwerdeführer erwähnten Urteil 9C_1095/2009 vom 31. März 2010 kann nichts zu seinen Gunsten abgeleitet werden, wie es die Zürich zu Recht im Einspracheentscheid festhält. In jenem Fall bejahte das Bundesgericht den Unfallbegriff bei einem Versicherten, der beim Verspeisen eines Nussgipfels auf etwas Hartes gebissen hatte. Im Unterschied zum vorliegenden Fall, stand fest, dass der Versicherte auf etwas Hartes gebissen hatte. Zudem handelt es sich bei einem Nussgipfel um ein weiches Nahrungsmittel und es muss nicht mit einem darin vorkommenden harten Gegenstand gerechnet werden.
4. a) Zusammenfassend hat die Zürich ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Die Beschwerde ist abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 15. November 2013 zu bestätigen.
b) Aufgrund des hier zur Anwendung kommenden Grundsatzes der Kostenlosigkeit des Verfahrens sind keine Gerichtskosten zu erheben.
Kantonsgericht KG
Der Hof erkennt:
I. Die Beschwerde von A.________ wird abgewiesen.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Zustellung.
Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig.
Freiburg, 17. Juni 2015/bsc
Präsidentin Gerichtsschreiber-Berichterstatter