Dental Injury During Chewing Denial Appeal Rejection
Suisse · Canton de Fribourg (CH-FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe court rejected an appeal against the refusal to cover dental treatment costs incurred when the insured broke a tooth while biting into a piece of bread, allegedly containing a small stone. The court reasoned that for a dental injury during chewing to qualify as an accident under accident insurance law, the presence of an extraordinary external factor must be rendered plausible. Since the appellant could not clearly identify the object—initially claiming to have spat out the bread, then claiming to have swallowed the alleged stone—and lacked medical description of the fracture, the evidence failed to prove the existence of an extraordinary external factor beyond mere conjecture, meaning the incident was equally likely attributable to normal wear and tear during mastication.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArt. 61 let. c LPGA, Art. 4 LPGA, Il n’est pas perçu de frais de justice; Dental Injury During Chewing Denial Appeal Rejection: The court reasoned that for a dental injury during chewing to qualify as an accident under accident insurance law, the presence of an extraordinary external factor must be rendered plausible. Since the appellant could not clearly identify the object—initially claiming to have spat out the bread, then claiming to have swallowed the alleged stone—and lacked medical description of the fracture, the evidence failed to prove the existence of an extraordinary external factor beyond mere conjecture, meaning the incident was equally likely attributable to normal wear and tear during mastication.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IAJurisprudence citée
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Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe appeal was rejected because the established facts did not prove the presence of an extraordinary external cause as required by this article defining an accident.
Although cited in the reasoning, this article regarding the court's duty to establish facts and assess evidence was not explicitly mentioned in the dispositive orders.
This article, which makes the definition of an accident in Art. 4 LPGA applicable, was cited in the reasoning but not in the final orders.
This order dictates that no court fees shall be charged, meaning no specific procedural article regarding costs (like Art. 66 LTF) was cited in the final ruling to justify this decision.
Texte complet
Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG
Rue des Augustins 3, case postale 1654, 1701 Fribourg
T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01 www.fr.ch/tc
605 2013 248
Arrêt du 8 avril 2015 Ie Cour des assurances sociales
Composition Présidente: Anne-Sophie Peyraud Juges: Josef Hayoz, Marianne Jungo Greffier-rapporteur: Marc Boivin
Parties A.________, recourante
contre
BÂLOISE ASSURANCES SA, autorité intimée
Objet Assurance-accidents
Recours du 25 novembre 2013 contre la décision sur opposition du
29 octobre 2013
— Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB Tribunal cantonal TC Page 2 de 5
considérant en fait
A. Par décision du 17 septembre 2013, confirmée sur opposition le 29 octobre 2013, la Bâloise Assurances SA a refusé de prendre à sa charge les frais de traitement dentaire subis par son assurée, A.________, née en 1974, domiciliée dans le canton de Fribourg, qui se serait cassé une dent en mordant dans un morceau de pain contenant un petit caillou, au demeurant avalé par la suite.
Ce refus se fondait sur le motif que l'assurée n'avait pas réussi à rendre vraisemblable la présence d'une telle cause extérieure extraordinaire.
B. A.________ interjette recours le 25 novembre 2013, concluant à l’annulation de la décision sur opposition et, partant, à la prise en charge de ses frais dentaires. Elle soutient avoir mordu dans un petit caillou et que cela constitue un accident au sens de la loi, vu la présence extraordinaire dans un tel objet dans un morceau de pain.
Dans ses observations du 6 décembre 2013, l’OAI propose le rejet du recours.
A l’issue d’un second échange des écritures, les parties ont campé sur leurs positions.
Il sera fait état du détail des arguments des parties dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige, considérants dans le cadre desquels seront par ailleurs examinés leurs moyens de preuve.
en droit
1. Le recours, interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente à raison du lieu ainsi que de la matière, est recevable, la recourante étant en outre directement atteinte par la décision querellée et ayant dès lors un intérêt digne de protection à ce que celle-ci soit, cas échéant, annulée ou modifiée.
2. a) Aux termes de l'art. 4 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA; RS 832.20), est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
Il résulte de la définition même de l'accident que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 129 V 404 consid. 2.1).
Le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée.
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La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b).
b) L'ancien Tribunal fédéral des assurances a rappelé les conditions dans lesquelles le caractère extraordinaire de l'atteinte doit être admis en cas d'affections dentaires. Sont considérés notamment comme des facteurs extérieurs extraordinaires une esquille dans une saucisse, un fragment de coquille de noix dans un pain aux noix ou dans un gâteau aux noix ou encore un caillou dans une préparation de riz (ATF 112 V 201 consid. 3b; RAMA 1992 no U 144 p. 83 consid. 2b; RAMA 1988 no K 787 p. 419 consid. 2b; Tribunal fédéral, arrêt non publié S. [U 34/92] du 31.08.1992). En revanche, ne sont pas considérés comme tels, par exemple, un résidu de coquilles de moules dans une pizza aux fruits de mer confectionnée dans un restaurant, une olive non dénoyautée dans une pizza achetée au magasin et qui contient une ou plusieurs olives, un grain de maïs non éclaté dans des pop-corn, un noyau de cerise dans un gâteau confectionné avec des fruits non dénoyautés, une baie dure, séchée puis congelée, mais non ramollie ou un flocon de blé dur dans un müesli tout prêt, un petit morceau de cartilage dans une boulette de chaire à saucisses à base de veau, de porc et de lard, ou encore un morceau de peau rôtie provenant d'un gigot d'agneau (Tribunal fédéral, arrêts non publiés M. [U 305/02] du 26.02.2004, J.K. [U 61/96] du 30.04.1996, S.S. [U 58/96] du 30.04.1996, E. [U 63/91] du 16.01.1992 et L. du 06.04.1990; RAMA 1988 no K 787 p. 420 consid. 2b; ATF 112 V 201 consid. 3b).
3. Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2, 130 I 180 consid. 3.2).
En cas de bris d'une dent, l'ancien Tribunal fédéral des assurances a considéré que la simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (RAMA 2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais encore lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti", l'autorité administrative (ou le juge, s'il y a eu un recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (cf. parmi d'autres, Tribunal fédéral, arrêts non publiés U 67/05 du 24.06.2006 consid. 3.2 et U 202/05 du 03.04.2006 consid. 2.2).
4. Est litigieuse, en l'espèce, la question de savoir si les dégâts qu'a subis la dent de la recourante doivent être considérés comme accidentels au sens de l'art. 4 LPGA.
Les éléments de l'atteinte soudaine, involontaire et dommageable portée au corps humain ne semblent pas discutés ici.
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Il s’agit dès lors uniquement d’examiner si la présence d'une cause extérieure extraordinaire est prouvée selon le degré de vraisemblance requis.
Sur ce point, la recourante a déclaré : « En mangeant du pain acheté à la Coop, un élément dur a fait craquer ma dent. Suite à la visite chez le dentiste, la dent a été constatée comme étant cassée » (réponse au questionnaire du 10 juillet 2013). Elle a précisé qu’il s’agissait d’un pain complet.
Elle a constaté le dommage « immédiatement suite au craquage de la dent. Un bruit m’a indiqué qu’un dégât était prévisible » (réponse précité).
Au sujet de cet objet dur contenu dans le pain, elle a indiqué : « Il s’agit d’un petit caillou contenu à l’intérieur du pain » (réponse précitée). Toutefois, quand on lui a demandé si elle avait conservé la preuve, elle a dans un premier temps répondu : « Non, j’ai recraché le pain dans la poubelle ».
Ce n’est que dans le cadre de son opposition qu’elle a dit l’avoir l’avalé.
Dans ces conditions, elle n’a manifestement pas été en mesure de voir ni donc d’identifier clairement le morceau sur lequel elle se serait cassé la dent, cassure dont il n’existe au demeurant aucune description médicale.
Sa description de l’objet incriminé repose uniquement sur la sensation qu’elle a eu de croquer dans quelque chose de dur et sur le bruit d’une telle action.
Cela peut tout aussi bien avoir été la croûte du pain ou une céréale un peu plus dure contenue dans ce morceau de pain complet.
Qu’elle ait avalé l’objet incriminé après avoir acquis la certitude qu’il s’agissait d’un petit caillou
tend du reste à faire penser qu’il ne s’agissait pas d’un caillou ou d’un corps extraordinaire contenu dans ce pain, sans quoi elle aurait probablement eu le réflexe de le recracher, comme elle l’avait pourtant indiqué dans un premier temps.
Ses déclarations apparaissent donc quelque peu contradictoires et il n’est ainsi d’emblée pas exclu que le dommage occasionné ne soit rien d’autre que le résultat de l’usure dû à la mastication, dont la prise en charge ne saurait incomber à l’assurance-accidents.
Quoi qu’il en soit, il y a lieu de retenir en l’espèce que la recourante n’a pas su clairement identifier l’objet incriminé et l’a même par la suite avalé, ce qui laisse ouvertes toutes sortes d’hypothèses possibles. Dès lors, la preuve de la présence d’un corps étranger dans le pain et, partant, d’un facteur extraordinaire extérieur au sens de la loi, ne peut être rapportée au regard du principe de vraisemblance prépondérante en principe applicable dans le domaine du droit des assurances sociales.
5. Le recours, mal fondé, doit être rejeté.
Il n’est pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite en la matière.
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la Cour arrête:
I. Le recours est rejeté.
II. Il n’est pas perçu de frais de justice.
III. Communication.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 8 avril 2015 /mbo
Présidente Greffier-rapporteur