Belgian Court of State dismisses appeal on inadmissibility grounds regarding fact-finding by administrative court.

RAAD VAN STATE, AFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK

VIIe KAMER

nr. 237.873 van 31 maart 2017

in de zaak A. 219.866/VII-39.735.

In zake : het RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN

INVALIDITEITSVERZEKERING (RIZIV)

bijgestaan en vertegenwoordigd door advocaat Claude Verheyleweghen kantoor houdend te 1785 Merchtem Kalkovenlaan 75-77

bij wie woonplaats wordt gekozen

tegen :

de UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN LEUVEN

bijgestaan en vertegenwoordigd door advocaten An Vijverman en Filip Van Der Mauten kantoor houdend te 3000 Leuven Mechelsestraat 107-109

bij wie woonplaats wordt gekozen

I. Voorwerp van het beroep

1. Het cassatieberoep, ingesteld op 28 juli 2016, strekt tot de nietigverklaring van beslissing nr. NB-004-15 E/07055400 van de Nederlandstalige Kamer van beroep, ingesteld bij de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (hierna: DGEC) van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (hierna: RIZIV) van 28 juni 2016, waarbij het beperkt hoger beroep tegen de beslissing van de Kamer van eerste aanleg van 16 februari 2015, ontvankelijk en gegrond wordt verklaard.

VII-39.735-1/11

II. Verloop van de rechtspleging

2. Een beschikking van 17 augustus 2016 verklaart het cassatieberoep toelaatbaar.

De verwerende partij heeft een memorie van antwoord en de verzoekende partij heeft een memorie van wederantwoord ingediend.

Auditeur Anja Somers heeft een verslag opgesteld, op grond van artikel 16 van het koninklijk besluit van 30 november 2006 tot vaststelling van de cassatie-procedure bij de Raad van State.

De partijen zijn opgeroepen voor de terechtzitting, die heeft plaatsgevonden op 23 maart 2017.

Kamervoorzitter Eric Brewaeys heeft verslag uitgebracht.

Advocaat Filip Van Der Mauten, die verschijnt voor de verwerende partij, is gehoord.

Auditeur Anja Somers heeft een met dit arrest eensluidend advies gegeven.

Er is toepassing gemaakt van de bepalingen op het gebruik der talen, vervat in titel VI, hoofdstuk II, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973.

III. Feiten

3.1. De DGEC bij het RIZIV legt aan de verwerende partij de volgende inbreuken ten laste:

- het niet conform aanrekenen of laten aanrekenen van de verstrekking

VII-39.735-2/11

248091/248102, “Retrobulbaire inspuiting, geïsoleerde ingreep” voor de lokale anesthesie bij oogchirurgie;

- het cumuleren van verschillende intra-oculaire ingrepen, waarbij “Transparsplana vitrectomie”, code 246665, aan 10 0% van de waarde wordt aangerekend en de andere ingrepen aan 50 % of 5 % (assistentie); deze ingrepen behoren tot hetzelfde operatieveld en zijn alle opgenomen in de rubriek intra-oculaire ingrepen.

3.2. De Kamer van eerste aanleg verklaart de vordering tot terugbetaling aan het RIZIV van het bedrag van 230.544,29 euro ontvankelijk en gegrond.

3.3. De verwerende partij tekent tegen deze beslissing beroep aan.

3.4. De Kamer van beroep vernietigt op 28 juni 2016 de beslissing van de Kamer van eerste aanleg betreffende de tweede tenlastelegging. Zij verklaart deze tenlastelegging niet bewezen en veroordeelt de huidige verwerende partij tot terugbetaling van 201.350,65 euro aan de huidige verzoekende partij, meer de [interesten aan de] wettelijke rentevoet.

Deze beslissing berust op de volgende redengeving:

“1. Vooreerst stelt de Kamer van Beroep dat het beroep van appellante beperkt is tot de beslissing nopens de tweede tenlastelegging. De eerste tenlastelegging werd niet betwist en het bedrag van de terugvordering werd inmiddels volledig vereffend voor wat betreft die waarde van de verstrekking.

2. De Kamer van Beroep [dient] zich enkel te buigen over de tweede tenlastelegging. De reglementaire basis betreffende deze tenlastelegging is onder meer te vinden in artikel 15 § 3 van de Nomenclatuur (…). Dit artikel bepaalt dat indien verscheidene heelkundige bewerkingen in een zelfde opereerstreek tijdens een zelfde zitting [worden] verricht, alleen de hoofdbewerking wordt gehonoreerd.

3. De appellante heeft gelijk wanneer zij stelt dat het begrip „opereerstreek‟ in de nomenclatuur zelf niet wordt gespecifieerd. De geïntimeerde kan gevolgd worden in zijn redenering dat dit niet nodig is, voor zover dat hij zijn nuttig effect kan sorteren in de rechtsorde.

VII-39.735-3/11

4. Een regel kan echter slecht[s] nuttig effect sorteren in de rechtsorde indien deze duidelijk is. De geïntimeerde heeft gelijk door te stellen dat het legaliteitsbeginsel, voor zover van toepassing, niet verbiedt dat de regels door rechterlijke interpretatie worden verduidelijkt van geval tot geval, op voorwaarde dat het resultaat samenhangend is met de essentie van de inbreuk en het redeliik voorzienbaar is (zie en vgl. R.v.St. dd. 16 mei 2013, nr. 223.485, www.raadvst-consetat.be, hier navolgbaar).

5. Terecht stelt de appellante in dit verband dat voor de bewerkingen in de tenlastelegging door de Dienst worden weerhouden, geen bijzondere interpretatieregels voorhanden zijn.

6. De Kamer van Beroep stelt eveneens vast dat aan de hand van de zeer uitvoerige documentatie en medische toelichting die door de appellante wordt gegeven in verband met de anatomie van het oog (waaronder de power point presentatie) […] het volgende blijkt :

a. Er een duidelijk onderscheid is tussen het voorste en achterste segment van het oog b. De pathologie naargelang de segmenten verschillend is, meer bepaald :

deze waar te nemen in het voorste oogsegment, het achterste oogsegment en extra-oculair;

c. De incisies verschillend zijn naargelang zij moeten gebeuren in het voorste oogsegment, het achterste oogsegment en extra-oculair.

7. Terecht verwijst de appellante dan ook dat de verschillende incisietoegang een belangrijk element kan zijn nu dit als dusdanig ook aan bod komt in bepaalde interpretatieregels over de toepassing van de regel van de opereerstreken (zie en vgl. Kamer van Beroep dd. 24 januari 2013, zaak NB-010-11, […]).

8. De appellante heeft bovendien gelijk door te stellen dat uit andere regels van de Nomenclatuur, minstens kan afgeleid worden dat er onduidelijkheid is over de opereerstreken van het oog. Uit de libellering van diverse diagnostische handelingen en heelkundige prestaties blijkt duidelijk dat in de Nomenclatuur een onderscheid wordt gemaakt tussen onderzoeken en/of interventies vanuit het voorste oogsegment en het achterste oogsegment. Terecht haalt de appellante als voorbeeld de nomenclatuurnummers 249é-249244 versus 248673-248684 aan.

9. Terecht stipt de appellante dan ook dat de nomenclatuur zelf aantoont dat er geen duidelijkheid is over het begrip „opereerstreek‟ in het oog en dat een onderscheid kan gemaakt worden tussen respectievelijk het voorste oogsegment, het achterste oogsegment en een extra-oculaire ingreep.

10. Anders dan wat in de bestreden beslissing van de Kamer van Eerste Aanleg werd voorgehouden, is er minstens onduidelijkheid wat moet worden verstaan als opereerstreek in het oog. Zowel op grond van de medische gegevens als vermeldingen in andere nomenclatuurnummers, kan er een onderscheid worden gemaakt tussen het voorste oogsegment, het achterste oogsegment en extra-oculaire ingrepen.

11. Aangezien de tenlastelegging 2 in hoofdzaak steunt op het reglementair begrip „zelfde opereerstreek‟ en geen rekening houdt met verschillen tussen ingrepen in het voorste oogsegment, achterste oogsegment en extra-oculaire ingrepen, kan deze tenlastelegging onmogelijk worden weerhouden.

VII-39.735-4/11

12. Het hoger beroep is gegrond. De tenlastelegging 2 is niet bewezen.

Aangezien appellante het bedrag van 201.350,65 € onder voorbehoud aan de geïntimeerde heeft betaald […], dient de geïntimeerde dit bedrag aan appellante terug te betalen, meer de wettelijke rentevoet op dit bedrag vanaf datum van ontvangst van de betaling op de rekening van de Dienst tot datum der bevrijdende terugbetaling”.

IV. Onderzoek van de middelen

Eerste, derde en vierde middel

Standpunten van de partijen

4. De verzoekende partij roept in het eerste middel de schending in van artikel 149 van de Grondwet, van artikel 19, § 6, van het koninklijk besluit van 9 mei 2008 tot bepaling van de werkingsregels en het Procedurereglement van de Kamers van eerste aanleg en van de Kamers van beroep bij de DGEC. Tevens wordt de schending ingeroepen van het legaliteitsbeginsel en van artikel 15, §§ 3-4, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984

tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging (hierna: nomenclatuur).

In een eerste onderdeel zet zij uiteen dat de motivering van de beslissing geen betrekking heeft op het middel en de argumenten die werden uiteengezet voor de Kamer van beroep met betrekking tot artikel 15, § 3, van de nomenclatuur omdat er nergens wordt ingegaan op het essentiële punt of de samenhang in tijd en ruimte tussen de aangerekende verrichtingen al dan niet dermate nauw is dat er sprake kan zijn van eenzelfde opereerstreek, dan wel dat daarover onduidelijkheid bestaat. Zij verwijst hierbij naar een beslissing van de Kamer van beroep van 28 januari 2016 die volgens haar wel correct is gemotiveerd, en waarin werd geoordeeld dat de samenhang in tijd en ruimte tussen twee verrichtingen “dermate nauw is dat er sprake is van eenzelfde opereerstreek in de gangbare zin van het woord”. De Kamer van beroep zou evenmin motiveren waarom er onduidelijkheid zou bestaan over de notie opereerstreek. De elementen

VII-39.735-5/11

die hiertoe worden aangehaald in de bestreden beslissing zijn volgens de verzoekende partij niet pertinent. De motivering is volgens haar gebrekkig, en er wordt niet ingegaan op het verweermiddel, zonder dat wordt aangegeven waarom.

Bovendien zou de motivering van het bestreden arrest niet ingaan op de in de besluiten van de verzoekende partij ontwikkelde argumentatie waarom de aangerekende verstrekkingen ook nog om andere redenen niet conform waren aan de nomenclatuur. De verzoekende partij verwijst dienaangaande naar haar kritiek in verband met de combinatie “Transparsplana vitrectomie” -

“Heelkundige bewerking wegens retinaloslating (ongeacht de techniek)”:

“De combinatie werd aangerekend voor de behandeling van retinaloslating, zo blijkt uit de toelichting van het diensthoofd. Tijdens deze behandeling werden twee technieken toegepast die gebruikelijk zijn bij retinaloslating, nl.

een cerclage en een vitrectomie. Het nummer „Heelkundige bewerking wegens retinaloslating (ongeacht de techniek)‟ bepaalt echter „ongeacht de techniek‟.

Het nummer dient dus gezien te worden als integrale vergoeding voor de behandeling van een retinaloslating, ongeacht de gebruikte techniek”.

en:

“Volgens de toelichting van het diensthoofd gebeurde deze aanrekening niet voor de therapie van een secundair cataract maar voor voorkamerspoeling”.

Er wordt volgens de verzoekende partij nergens gemotiveerd waarom de voorwaarden om die verstrekkingen te mogen aanrekenen wel werden vervuld hetgeen objectief controleerbaar is. Ten slotte zou de Kamer van beroep evenmin aangeven waarom deze argumentatie niet beantwoord werd.

5. In een derde middel voert de verzoekende partij de schending aan van artikel 14, h), § 1, 4°, nummer 246665 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekking, gelet op de omschrijving van de verstrekking onder nomenclatuurnummer 246783, en van artikel 149 van de Grondwet, omdat de bestreden beslissing niet antwoordt op haar argumenten waarom de aangerekende verstrekkingen ook nog om andere redenen niet conform waren aan de

VII-39.735-6/11

nomenclatuur.

Volgens de verzoekende partij was er geen reden om het nomenclatuurnummer voor vitrectomie te tariferen, “gezien dit deel uitmaakt van de techniek om retinaloslating heelkundig te behandelen”.

6. Met het vierde middel voert de verzoekende partij eveneens de schending aan van artikel 14, h), §1, 4°, en van nummer 246665 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekking, naast de schending van artikel 149 van de Grondwet, omdat de bestreden beslissing niet antwoordt op haar argumenten waarom de aangerekende verstrekkingen ook nog om andere redenen niet conform waren aan de nomenclatuur. Tevens roept zij de schending in “van de bewijskracht der akten”.

De verzoekende partij wijst erop dat in een proces-verbaal van verhoor wordt toegegeven dat een verstrekking die niet als zodanig in de nomenclatuur wordt gehonoreerd, via “assimilatie” toch wordt aangerekend als “secundaire cataract”.

7. De verwerende partij zet in eerste instantie uiteen dat het eerste middel onontvankelijk is omdat de Raad van State als cassatierechter niet over de grond van de zaak uitspraak doet. Te dezen stelt de verwerende partij vast dat de verzoekende partij zich niet kan vinden in de bestreden beslissing net omdat de Kamer van beroep het begrip opereerstreek niet invult zoals de verzoekende partij dat zou willen. De invulling van het begrip brengt volgens de verwerende partij met zich dat de Raad van State als cassatierechter feitelijke elementen zou moeten vaststellen, wat niet tot zijn bevoegdheid behoort.

Ten gronde repliceert de verwerende partij dat de bestreden beslissing duidelijk en ondubbelzinnig, volledig en zonder tegenstrijdigheden is gemotiveerd.

VII-39.735-7/11

Met betrekking tot het eerste onderdeel betoogt de verwerende partij dat in de bestreden beslissing wel wordt ingegaan op het punt over de samenhang in tijd en ruimte tussen de aangerekende verrichtingen. De Kamer van beroep geeft volgens haar immers duidelijk en ondubbelzinnig aan dat er minstens onduidelijkheid is over wat moet worden verstaan onder het begrip “opereerstreek in het oog” maar ook dat er “zowel op grond van de medische gegevens als vermeldingen in andere Nomenclatuurnummers […] een onderscheid [kan]

worden gemaakt tussen het voorste oogsegement, het achterste oogsegment en extra-oculaire ingrepen”. Hieruit leidt de verwerende partij af dat de bestreden beslissing wel betrekking heeft op het middel uitgewerkt voor de Kamer van beroep. Verder zet de verwerende partij uiteen dat de door de verzoekende partij aangehaalde beslissing van de Kamer van beroep van 28 januari 2016 in verband met vaatchirurgie niet kan worden getransponeerd naar een beslissing over opereerstreken in het oog. De verwerende partij zelf citeert uit een beslissing van 24 januari 2013 waarin wordt gesteld dat artikel 15 van de nomenclatuur niet nader bepaalt wat onder het begrip “eenzelfde opereerstreek” moet worden verstaan. Zij merkt op dat de bestreden beslissing zelf verwijst naar de afwezigheid van een interpretatieregel voor de oogheelkunde, naar de omstandigheid dat het oog uit meerdere segmenten bestaat, naar de algemene opmerking dat de pathologie verschillend is in functie van het segment, naar het feit dat er meerdere verschillende incisies werden verricht in het oog, dat bepaalde geïsoleerde nomenclatuurnummers een verrichting in een bepaald segment in het oog impliceren en “naar het bestaan van interpretatieregels in andere domeinen die vertrekken van de toegangsweg”. Volgens de verwerende partij is de motivering van de bestreden beslissing dan ook pertinent.

De opmerking van de verzoekende partij “dat de aangerekende verstrekkingen ook nog om andere redenen niet conform waren aan de nomenclatuur” steunt volgens de verwerende partij op dezelfde argumenten als aangehaald in het derde en vierde middel, en zij verwijst dan ook naar haar repliek bij die middelen.

VII-39.735-8/11

8. De verwerende partij acht zowel het derde als het vierde middel in de eerste plaats niet ontvankelijk, omdat een beoordeling over de invulling van de nomenclatuurnummers met zich meebrengt dat de Raad van State als cassatierechter feitelijke elementen moet vaststellen, hetgeen niet tot zijn bevoegdheid behoort.

Ten gronde gaat zij voor beide middelen in op de techniek van de betrokken ingrepen en tracht zij aan te tonen waarom de aanrekening volgens de gehanteerde nomenclatuurnummers wel terecht gebeurde.

9. In de memorie van wederantwoord stelt de verzoekende partij dat de beoordeling van het middel geen feitenvaststelling impliceert.

Beoordeling

10. In zoverre het middelonderdeel ertoe strekt om te onderzoeken of het begrip “opereerstreek” of de toepassing ervan werd geschonden en of de aangehaalde elementen al dan niet pertinent zijn, verplicht het de Raad van State kennis te nemen van de grond van de zaak. Artikel 14, § 2, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, bepaalt dat de Raad van State als cassatierechter niet over de grond van de zaak uitspraak doet. Hieruit volgt dat het vaststellen van de feitelijke elementen tot de uitsluitende bevoegdheid behoort van de bestuursrechter en dat het middel dat de appreciatie van de feiten door de bestuurlijke rechter betwist, onontvankelijk is.

De exceptie van onontvankelijkheid is in die mate gegrond.

11. De jurisdictionele motiveringsplicht houdt in dat het rechtscollege moet antwoorden op de middelen van de betrokkene, op zijn minst wanneer die middelen de strekking van de beslissing kunnen beïnvloeden, doch worden afgewezen. De motiveringsplicht moet de partijen en de Raad van State toelaten zich ervan te vergewissen of het rechtscollege de voorgelegde gegevens

VII-39.735-9/11

heeft onderzocht en daadwerkelijk op de middelen heeft geantwoord.

Niet regelmatig met redenen omkleed is de beslissing waarbij een vordering gegrond wordt verklaard zonder dat wordt geantwoord op een regelmatig voorgedragen verweer van de tegenpartij.

In het eerste onderdeel van het eerste middel citeert de verzoekende partij haar kritiek in verband met de combinatie “Transparsplana vitrectomie” - “Heelkundige bewerking wegens retinaloslating (ongeacht de techniek)” en de wijze waarop de verstrekking volgens haar moet worden aangerekend, waaruit zij voor de bodemrechter afleidde “dat de aangerekende verstrekkingen ook nog om andere redenen niet conform waren aan de nomenclatuur”. Dit verweermiddel wordt in de bestreden beslissing niet beantwoord.

Het eerste onderdeel van het eerste middel, het derde en het vierde middel zijn in die mate gegrond.

BESLISSING

1. De Raad van State vernietigt beslissing nr. NB-004-15 E/07055400 van de Nederlandstalige Kamer van beroep, ingesteld bij de DGEC van het RIZIV

van 28 juni 2016, waarbij het beperkt hoger beroep tegen de beslissing van de Kamer van eerste aanleg van 16 februari 2015, ontvankelijk en gegrond wordt verklaard.

2. Dit arrest dient te worden overgeschreven in de registers van bovenvermelde Kamer van beroep en melding ervan moet worden gemaakt op de kant van de vernietigde beslissing.

3. De zaak wordt verwezen naar de anders samengestelde Nederlandstalige Kamer van beroep, ingesteld bij de DGEC van het RIZIV.

VII-39.735-10/11

4. De verwerende partij wordt verwezen in de kosten van het beroep, begroot op 200 euro.

Dit arrest is uitgesproken te Brussel, in openbare terechtzitting van eenendertig maart tweeduizend zeventien, door de Raad van State, VIIe kamer, samengesteld uit:

Eric Brewaeys, kamervoorzitter, Pierre Lefranc, staatsraad, Peter Sourbron, staatsraad, bijgestaan door Bart Tettelin, griffier.

De griffier De voorzitter

Bart Tettelin Eric Brewaeys

VII-39.735-11/11

PDF document ECLI:BE:RVSCE:2017:ARR.237.873