Court of Appeal of Liège dismisses insurer's delay defense and mandates medical expertise for disability dispute.

Vu la requête reçue le 5.12.2016 par laquelle la SA AXA BELGIUM interjette appel du jugement rendu le 29.06.2016 par le tribunal de première instance de Liège division Liège, et intime Jean H. lequel forme un appel incident par conclusions;

Les faits et l'objet de la demande ont été correctement énoncés par le premier juge à l'exposé duquel la cour se réfère.

Il suffit de rappeler :

- que Jean H. avait souscrit auprès de la SA AXA BELGIUM une assurance individuelle accident qui intervient pour indemniser l'invalidité permanente sur la base du BOBI et l'incapacité temporaire en fonction de la diminution de la capacité de travail, ainsi que les frais de traitement et d'hospitalisation (pièce 1 dossier AXA),

- que le 12.06.2013, Jean H. a adressé, via son courtier, à la SA AXA BELGIUM, une déclaration de sinistre pour un accident survenu le 11.12.2012 : "alors que celui-ci marchait dans les bois, il a glissé et s'est foulé le genou" (pièce 2 dossier AXA).

DISCUSSION

1. La SA AXA BELGIUM ne conteste pas la survenance de la chute en date du 11.12.2012, mais elle énonce qu'elle ne doit prendre en charge les conséquences de ce sinistre du 11.12.2012, qu'à partir du 17.06.2013, date de la réception de la déclaration de sinistre.

1.1.

Elle invoque l'article 24.1 des conditions générales de la police, lequel dispose que "Tout accident doit être déclaré par écrit à la compagnie dès que possible et au plus tard dans les 8 jours de sa survenance ou, à défaut, aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire, la déclaration devant être accompagnée du certificat médical. Passé ce délai, les indemnités ne seront dues qu'à partir du jour où la déclaration et le certificat médical seront parvenus à la compagnie.".

Elle cite aussi les articles suivants :

"24.2

L'assuré doit prendre toutes mesures raisonnables pour prévenir et atténuer les conséquences du sinistre. Ainsi, l'assuré doit suivre pendant tout le temps nécessaire le traitement médical prescrit."

"24.3

L'assuré doit fournir sans tarder à la compagnie tous renseignements utiles et répondre aux demandes qui lui sont faites pour déterminer les circonstances et fixer l 'étendue du sinistre.

L'assuré doit adresser à la compagnie un certificat médical dans les 8 jours pour l'aviser de chaque changement dans son état... ".

1.2.

La sanction énoncée en l'article 24.1 : "Passé ce délai, les indemnités ne seront dues qu'à partir du jour où la déclaration et le certificat médical seront parvenus à la compagnie.", ne peut être appliquée telle quelle car elle est contraire à article 21 §1er de la loi 25.06.1992 sur le contrat d'assurance terrestre (loi applicable au présent sinistre), disposition au caractère impératif consacré par l'article 3 de la loi du 24.06.1992.

Ainsi l'article 19§1er de la loi du 25.06.1992 sur le contrat d'assurance terrestre dispose que :

"L'assuré, doit dès que possible et en tout cas dans le délai fixé par le contrat, donner avis à l'assureur de la survenance du sinistre.

Toutefois, l'assureur ne peut se prévaloir de ce que le délai prévu au contrat pour donner l'avis mentionné à l'alinéa 1er n'a pas été respecté, si cet avis a été donné aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire.".

Et l'article 21 dispose que :

"§1 Si l'assuré ne remplit pas une des obligations prévues aux articles 19 et 20 et qu'il en résulte un préjudice pour l'assureur, celui-ci a le droit de prétendre à une réduction de sa prestation, à concurrence du préjudice qu'il a subi.

§2. L'assureur peut décliner sa garantie, si, dans une intention frauduleuse, l'assuré n'a pas exécuté les obligations énoncées aux articles 19 et 20".

La cour relève d'ailleurs que l'article 24.5 des conditions générales de la police est rédigé comme suit :

"Si l'assuré ne remplit pas une des obligations prévues ci-avant, la compagnie pourra

24.5.1.

Réduire la prestation à concurrence du préjudice qu'elle a subi

24.5.2.

Décliner sa garantie si l'assuré a agi dans une intention frauduleuse".

2. Il est établi que la déclaration de sinistre n'a pas été faite à la compagnie aussi rapidement que cela pouvait raisonnablement se faire, ce que Jean H. admet.

La SA AXA BELGIUM doit cependant établir qu'elle a subi un préjudice du fait de la tardiveté de cette déclaration de sinistre : article 24.1 des conditions générales de la police - ou de tout manquement aux articles 24.2. et 24.3 de ces conditions -, et elle ne peut prétendre à une réduction de sa prestation qu'à concurrence du préjudice qu'elle a subi.

3. La SA AXA BELGIUM ne rapporte pas la preuve d'un préjudice.

Elle ne conteste pas la survenance de la chute en date du 11.12.2012, ni que cette chute a nécessité une arthroscopie du genou réalisée le 13.03.2013.

Son médecin conseil le docteur NATOWITZ (qui ne met pas en doute la survenance du sinistre en date du 11.12.2012, énonçant que Jean H. est crédible), mentionne la réalisation d'un arthroscanner du genou droit le 5.02.2013 et une arthroscopie le 13.03.2013, et il reconnaît une incapacité temporaire totale de travail du 13.03.2013 au 2.06.2013 (pièce 7 dossier H. ).

En sus, il a pu se prononcer sur la période du 11.12.2012, jour du sinistre, jusqu'au 13.03.2013, date de l'arthroscopie, puisqu'il retient pour cette période des "invalidités temporaires médicalement justifiées" de 50 % du 11.12.2012 au 31.12.2012 et de 25 % du 1.01.2013 au 12.03.2013.

4. En ce qui concerne l'incapacité temporaire que Jean H. revendique à partir du 11.12.2012, l'article 9 des conditions générales de la police est rédigé comme suit:

"L'INCAPACITE TEMPORAIRE

A partir de la première intervention médicale (sauf si un délai de carence est prévu aux conditions particulières) la compagnie paie, en fonction de la diminution de la capacité de travail dans la profession déclarée, tout ou partie de l'indemnité quotidienne assurée, dans la limite de durée prévue aux conditions particulières".

Il dépose le rapport de son médecin traitant, le docteur RIXHON, du 14.03.2013 qui atteste avoir examiné son patient le 11.12.2012 pour douleurs au genou droit après avoir glissé en marchant, et lui avoir prescrit du repos.

Il dépose un rapport du chirurgien orthopédiste BLOOTACKER selon lequel il l'a vu en consultation le 6.03.2013 pour des douleurs depuis décembre après un mouvement de torsion au niveau du genou droit face interne et a prescrit une arthroscopie du genou, des documents liés à cette arthroscopie réalisée le 13.03.2013 et à ses suites avec certificats d'interruption d'activité de travail (pièce 2 dossier AXA).

Il dépose également le rapport de son conseiller technique le docteur CRIELAARD du 7.03.2015 qui reconnaît une incapacité temporaire totale du 11.12.2012 au 31.05.2013 (pièce 11 dossier H. ).

Certes il ne dépose pas de certificats d'interruption d'activité de travail pour la période antérieure à l'arthroscopie du 13.03.2013, mais c'est en fonction de la diminution de la capacité de travail que la compagnie intervient et le médecin conseil de la compagnie a reconnu des "invalidités temporaires médicalement justifiées" de 50 % du 11.12.2012 au 31.12.2012 et de 25 % du 1.01.2013 au 12.03.2013.

Une contestation d'ordre médical oppose ainsi les parties : le conseiller technique de Jean H. reconnaît une incapacité temporaire totale de travail du 11.12.2012 au 31.05.2013, tandis que le médecin conseil de la SA AXA BELGIUM admet des invalidités temporaires médicalement justifiées de 50 % du 11.12.2012 au 31.12.2012 et de 25 % du 1.01.2013 au 12.03.2013.

Il s'impose en conséquence de faire application de l'article 27 des conditions générales de la police qui prévoit qu' "En cas de contestation d'ordre médical, une expertise amiable est organisée. A cet effet, chaque partie désigne un médecin; s'il y a divergence entre eux, ils s'en adjoignent un troisième pour les départager. Leur décision est souveraine et irrévocable. Chaque partie supporte les honoraires du médecin qu'elle a désigné et la moitié des honoraires du troisième médecin".

5. En ce qui concerne l'invalidité permanente au sens de l'article 8 des conditions générales de la police, il est constant qu'une contestation d'ordre médical oppose les parties en sorte que le recours à l'expertise médicale amiable s'impose également aux parties.

6. Il y a lieu de réserver à statuer sur les dépens des deux instances et de renvoyer la cause au rôle de la cour.

PAR CES MOTIFS,

Vu l'article 24 de la loi du 15.06.1935,

La cour, statuant contradictoirement,

Reçoit les appels.

Réforme le jugement entrepris.

Dit que la sanction telle que prévue par l'article 24.1 des conditions générales de la police n'est pas applicable.

Dit que la SA AXA BELGIUM ne rapporte pas la preuve d'un préjudice dans son chef suite à un manquement de Jean H. aux articles 24.1, 24.2, 24.3 des conditions générales de la police.

Dit que le recours à une expertise médicale amiable sur la base de l'article 27 des conditions générales de la police s'impose à la SA AXA BELGIUM et à Jean H. , tant en ce qui concerne la demande de celui-ci portant sur l'incapacité temporaire que sur l'invalidité permanente.

Réserve les dépens des deux instances et renvoie la cause au rôle.

Ainsi jugé et délibéré par la TROISIEME chambre B de la cour d'appel de Liège, où siégeait le président Bernadette PRIGNON comme juge unique et prononcé en audience publique du 26 février 2018 par anticipation du 05-03-2018 par le président Bernadette PRIGNON, avec l'assistance du greffier Marc LECLERC.

Document PDF ECLI:BE:CALIE:2018:ARR.20180226.3