Court allows subrogation claim by health insurer against private accident insurer for work-related injury costs.

Arbeidshof Antwerpen

Afdeling Hasselt

2017/AH/54

19 februari 2018

LCM,

met zetel gevestigd te *, ingeschreven met KBO-nummer *,

eiseres in hoger beroep, incidenteel verweerster, met als raadsman mr. S W, advocaat te A,

tegen:

A I NV,

met maatschappelijke zetel gevestigd te *, ingeschreven met KBO-nummer *,

verweerster in hoger beroep, incidenteel eiseres, met als raadsman mr. J S, advocaat te H.

Het hoger beroep is gericht tegen het vonnis van 1 februari 2017 van de arbeidsrechtbank Antwerpen, afdeling Hasselt.

Het arbeidshof past de wet van 15 juni 1935 op het gebruik der talen in gerechtszaken toe.

De heer J E, substituut-generaal, legde namens het openbaar ministerie zijn schriftelijk advies neer ter griffie van dit hof op 15 januari 2018, waarop enkel de nv A I schriftelijk repliceerde op 30 januari 2018.

1. Ontvankelijkheid van het hoger beroep.

Het hoger beroep werd naar termijn en vorm regelmatig ingesteld en dient dan ook ontvankelijk verklaard te worden.

2. Feiten en voorafgaande rechtspleging.

S P (hierna "het slachtoffer" genoemd) werd op 25 juni 2012 getroffen door een ongeval toen hij een opleiding volgde in het kader van een individuele beroepsopleiding (kort: IBO) bij de bvba S te S via de VDAB ("cursist").

Bij het aanleggen van buizen kwam het slachtoffer ten val in een gracht en liep daarbij kneuzingen op aan het bovenbeen.

De bvba S had, overeenkomstig artikel 95 van het Besluit van de Vlaamse Regering van 5 juni 2009 (BS 23 september 2009) een verzekeringspolis voor ongevallen tijdens de opleiding en op weg van en naar de opleidingsplaats afgesloten met de nv A I (hierna "de verzekeraar" genoemd) (zie stuk 1, bundel nv A I). Deze verzekerings-polis dient dezelfde waarborgen te verlenen als voorzien in de Arbeidsongevallenwet van 10 april 1971.

De verzekeraar vergoedde het slachtoffer naar aanleiding van zijn ongeval op het werk op 25 juni 2012. Meer bepaald werden het eigen aandeel in de medische kosten en een vergoeding voor de tijdelijke arbeidsongeschiktheid uitbetaald. De letsels werden vanaf 3 januari 2013 geconsolideerd, zonder blijvende arbeidsongeschiktheid.

Het slachtoffer is in het kader van de verplichte ziekteverzekering aangesloten bij de LCM (kort: LCM), eiseres in hoger beroep. LCM voerde, naar aanleiding van dit ongeval op het werk, betalingen uit aan S P voor geneeskundige verzorging voor een bedrag van 127,60 EUR + 8,18 EUR medicatie, of in totaal 135,78 EUR.

De verzekeraar betaalde aan S P een bedrag van 15,36 EUR, zijnde zijn eigen aandeel in deze medische kosten.

LCM is van oordeel, overeenkomstig artikel 136, § 2 van de Gecoördineerde ZlV-wet, als gesubrogeerde in de rechten van het slachtoffer, dat voormelde tussenkomst (135,78 EUR) volledig kan teruggevorderd worden van de nv A I (de verzekeraar).

De nv A I van haar kant is echter van oordeel, overeenkomstig artikel 15 van de voormelde verzekeringspolis, slechts gehouden te zijn tot vergoeding van de medische kosten aan het slachtoffer, maar na aftrek van de tussenkomst die het slachtoffer reeds ontvangen heeft van de ziekteverzekeraar (hier LCM), zijnde 15,36 EUR.

Aangezien beide partijen hierover niet tot een akkoord konden komen, dagvaardde LCM de nv A I op 6 november 2015 voor de arbeidsrechtbank Antwerpen, afdeling Antwerpen.

Met vonnis van 10 december 2015 verklaarde de arbeidsrechtbank Antwerpen, afdeling Antwerpen, zich territoriaal onbevoegd om kennis te nemen van onderhavig geschil en verzond de zaak naar de arbeidsrechtbank Antwerpen, afdeling Hasselt.

Met vonnis van 27 januari 2017 werd de vordering van LCM ontvankelijk maar ongegrond verklaard en de gedingkosten werden ten laste gelegd van LCM. Volgens de eerste rechters wordt in het Besluit van de Vlaamse Regering nergens voorzien dat ook de subrogatie van de ziekteverzekeraar moet worden gewaarborgd. De vergoeding van de cursist, slachtoffer van een ongeval op het werk, moet worden gevrijwaard. De werkgever moet ervoor zorgen dat de IBO-cursist bij een ongeval aanspraak kan maken op dezelfde vergoeding als ware hij het slachtoffer van een ongeval waarop de arbeidsongevallenwet van toepassing is.

De eerste rechters waren van oordeel dat dit hier het geval was. Het slachtoffer werd volledig vergoed zoals voorzien in de Arbeidsongevallenwet. "De contractuele bepalingen in de overeenkomst van de werkgever met verweerster sluiten het recht van de ziekteverzekering op terugvordering van de uitgaven medische verzorging/behandeling uit door te voorzien dat, voor zover het slachtoffer reeds tussenkomst van de ziekteverzekering ontving, enkel het remgeld zal worden betaald. Deze contractuele bepaling is rechtsgeldig".

LCM kon hiermee niet akkoord gaan en tekende tegen voormeld vonnis van 27 januari 2017 hoger beroep aan met een verzoekschrift, ontvangen ter griffie van dit hof op 9 maart 2017.

3. Eisen in hoger beroep.

­ De LCM (kort: LCM) vordert het hoger beroep ontvankelijk en gegrond te verklaren, dienvolgens het bestreden vonnis te hervormen en de nv A I te veroordelen tot betaling van 135,78 EUR provisioneel, te vermeerderen met de gerechtelijke intresten vanaf de opeisbaarheid tot de dag van algehele betaling.

Tenslotte vordert zij de nv A I te veroordelen tot betaling van de gedingkosten, begroot op 131,18 EUR rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg en 174,14 EUR rechtsplegingsvergoeding hoger beroep.

­ De nv A I, de verzekeraar, vordert het hoger beroep ongegrond te verklaren, dienvolgens het bestreden vonnis te bevestigen in alle beschikkingen.

Minstens haar incidenteel beroep ontvankelijk en gegrond te verklaren en de vordering van LCM ontoelaatbaar te verklaren.

Tenslotte vordert de nv A I LCM te veroordelen tot betaling van de gedingkosten, begroot op 174,94 EUR rechtsplegingsvergoeding.

4. Beoordeling.

4.1. De toelaatbaarheid van het incidenteel beroep door de nv AG Insurance.

De LCM (kort: LCM) voert voor het arbeidshof aan dat het incidenteel hoger beroep van de nv AG Insurance niet toelaatbaar is wegens gebrek aan belang.

Volgens LCM werd de nv A I door de eerste rechters op geen enkele wijze in het ongelijk gesteld in het beschikkend gedeelte van het vonnis zodat de privéverzekeraar geen enkel belang zou hebben om tegen dit vonnis, waarbij de vordering van de Landsbond ongegrond werd verklaard, hoger beroep aan te tekenen.

De nv A I heeft evenwel reeds in de procedure voor de arbeidsrechtbank de ontvankelijkheid van de vordering van LCM betwist (zie diens syntheseconclusie, stuk 10 bundel nv A I, alsook het bestreden vonnis waarin op p. 6 dit expliciet vermeld werd).

Bijgevolg werd de eis van de nv A I strekkende tot de ontoelaatbaar verklaring van de vordering van LCM niet voor het eerst in graad van beroep geformuleerd.

De arbeidsrechtbank verklaarde de vordering van LCM ontvankelijk (doch ongegrond). In de mate dat de nv A I op dit punt door het bestreden vonnis in het ongelijk werd gesteld, heeft deze partij wel degelijk belang om hiertegen incidenteel hoger beroep aan te tekenen.

Het incidenteel beroep ingesteld door de nv A I, is bijgevolg ontvankelijk.

4.2. De toelaatbaarheid van de door LCM ingestelde vordering.

De nv A I voert anderzijds aan dat de vordering van LCM ontoelaatbaar is.

LCM baseert haar vordering op artikel 136, § 2 van de Gecoördineerde ZIV-wet zodat zij als gesubrogeerde in de rechten van slachtoffer, S P, treedt. Dit betekent dat de LCM ten aanzien van de privéverzekeraar niet méér rechten kan laten gelden dan het slachtoffer. A I voert aan dat, aangezien het slachtoffer volledige vergoeding voor zijn schade heeft gekregen, hij, en dus ook de gesubrogeerde, geen belang meer heeft tot het instellen van een vordering.

Het hof stelt vast dat het slachtoffer inderdaad volledig vergoed is geweest, maar enkel om reden dat LCM tussengekomen is en S P uitbetaald heeft. Het slachtoffer zelf kan door zijn volledige schadeloosstelling geen subjectieve rechten meer laten gelden, maar het is precies eigen aan de figuur van de subrogatie dat de gesubrogeerde, in de mate deze het slachtoffer vergoed heeft, zich kan richten tot diegene waarvan hij meent dat deze - en niet de gesubrogeerde - het slachtoffer had moeten vergoeden.

Ook de vordering van LCM is bijgevolg ontvankelijk.

4.3. Ten gronde.

Er bestaat tussen partijen geen discussie over het feit dat in de verhouding tussen enerzijds de bvba S en anderzijds de heer S P, de arbeidsovereenkomstenwet van 3 juli 978 niet van toepassing is.

S P volgde een individuele beroepsopleiding bij de bvba S zoals bepaald in het Besluit van de Vlaamse Regering houdende de organisatie van de arbeidsbemiddeling en de beroepsopleiding van 5 juni 2009 (B.S. 23 september 2009). De bvba S betaalde aan betrokkene geen loon uit en verrichtte geen R.S.Z.-inhoudingen. Er werd een enkel een productiviteitspremie uitbetaald.

Bijgevolg werd tussen S P enerzijds en de bvba S anderzijds geen arbeidsovereenkomst afgesloten in de zin van de Arbeidsovereenkomstenwet van 3 juli 1978. Evenmin was voldaan aan alle constitutieve voorwaarden van de artikelen 16 e.v. van voornoemde wet.

Gezien op de relatie S P en de bvba S de Arbeidsovereenkomstenwet niet van toepassing is, kan op het aan het slachtoffer overkomen ongeval de Arbeidsonge-vallenwet van 1971 niet van toepassing worden verklaard.

Er bestaat evenmin betwisting tussen partijen over het feit dat S P op 25 juni 2012, tijdens zijn opleiding, een ongeval overkwam. Hij kwam op een werf ten val en kwam in een gracht terecht waarbij hij kneuzingen opliep aan het bovenbeen.

Teneinde cursisten die tijdens een opleiding een ongeval overkomen te beschermen, verplicht de wetgever de ondernemingen die IBO-opleidingen aanbieden, een gemeenrechtelijke verzekeringspolis af te sluiten welke dezelfde dekking en waarborgen voorzien als de Arbeidsongevallenwetgeving van 1971.

In het Besluit van de Vlaamse Regering van 21 december 1988 houdende de organisatie van de arbeidsbemiddeling en de beroepsopleiding (B.S. 14 januari 1989) was dergelijke verplichting opgenomen in artikel 126.

Het Besluit van de Vlaamse Regering van 21 december 1988 werd evenwel opgeheven bij het (nieuw) Besluit van de Vlaamse Regering houdende de organisatie van de arbeids-bemiddeling en de beroepsopleiding van 5 juni 2009 (B.S. 23.9.2009).

In dit nieuwe besluit is een gelijkaardige verplichting opgenomen in artikel 95. Dit artikel bepaalt:

"De werkgever verzekert de cursist die in zijn onderneming, vereniging zonder winstoogmerk of administratieve overheid een individuele beroepsopleiding volgt tegen ongevallen tijdens de opleiding en op de weg van en naar de opleidingsplaats. De verzekering verleent dezelfde waarborgen als de waarborgen vermeld in de Wet van 10 april 1971 betreffende de arbeidsongevallen en de uitvoeringsbesluiten ervan. Bij een ongeval wordt de vergoeding berekend op basis van het loon waarop een meerderjarige werknemer in loondienst die tewerkgesteld is in het aan te leren beroep, recht heeft."

Bijgevolg dient krachtens deze bepaling de naar gemeenrecht te sluiten verzekering tegen ongevallen van de cursist die een beroepsopleiding volgt in de onderneming, dezelfde waarborgen te verlenen als de arbeidsongevallenverzekering.

(Cass., 30 november 2009, A.R. S.04.0134.N ECLI:BE:CASS:2009:ARR.20091130.4 , www.cass.be, i.v.m. artikel 126 van het Besluit van de Vlaamse Regering van 21 december 1988).

In antwoord op de door het Hof van Cassatie in die zaak bij arrest van 26 juni 2008 gestelde prejudiciële vraag wees het Grondwettelijk Hof in zijn arrest van 4 juni 2009 in randnummer B.6 op het verschil in de wijze waarop de schade verzekerd wordt op basis respectievelijk van een gemeenrechtelijke ongevallenverzekering of van de Arbeidsongevallenwet, dit als gevolg van het feit dat de cursisten in beroepsopleiding niet onderworpen zijn aan het geheel van de sociale zekerheid. Het Grondwettelijk Hof preciseerde hierbij dat "de aard van de ongevallen die aanleiding geven tot de vorderingen tot vergoeding van de daaruit voortvloeiende schade en de omvang van de waarborgen die door de verzekeraars moeten worden verstrekt, evenwel identiek of soortgelijk zijn."

De loutere omstandigheid dat die waarborgen onderscheidenlijk in de arbeidsongevallen-verzekering overeenkomstig de Arbeidsongevallenwet dan wel in een gemeenrechtelijke verzekering zijn verstrekt, kan niet redelijk verantwoorden dat de verhouding tussen de mutualiteit en de gemeenrechtelijke verzekeraar anders zou worden opgevat als de verhou-ding tussen de mutualiteit en de arbeidsongevallenverzekeraar.

Zulks zou een schending opleveren van het gelijkheidsbeginsel neergelegd in de artikelen 10 en 11 van de Grondwet.

Het arbeidshof dient vanuit die optiek een grondwetsconforme interpretatie te geven aan artikel 95 van het Besluit van de Vlaamse Regering van 5 juni 2009.

Zulks impliceert dat de privéverzekeraar in het kader van een op grond van dit artikel afgesloten verzekeringsovereenkomst ten aanzien van het slachtoffer als primaire vergoeder gehouden is tot volledige vergoeding en niet enkel ten belope van het remgeld. De privéverzekeraar dient aldus de facto dezelfde plichten op zich te nemen als de wetsverzekeraar.

Zo zal het slachtoffer dat geen tussenkomst zou gekregen hebben van de mutualiteit zich kunnen richten tot de privéverzekeraar voor het geheel van de vergoedingen waarop hij aanspraak kan maken.

In de gevallen waarin de ziekteverzekeraar van het slachtoffer op grond van de Gecoördineerde ZIV-Wet uitkeringen heeft verricht voor medische zorgen aan het slachtoffer naar aanleiding van het arbeidsongeval, is de ziekteverzekeraar op basis van artikel 136, § 2, van deze wet gesubrogeerd in de rechten van haar verzekerde voor de vergoedingen die zij betaalde.

Deze bepaling luidt als volgt:

"De verzekeringsinstelling treedt rechtens in de plaats van de rechthebbende. Deze indeplaatsstelling geldt, tot beloop van het bedrag van de verleende prestaties, voor het geheel van de sommen die krachtens een Belgische Wetgeving, een buitenlandse wetgeving of het gemeen recht verschuldigd zijn en die de in het eerste lid bedoelde schade geheel of gedeeltelijk vergoeden."

Op grond van artikel 136, § 2 van de Gecoördineerde ZlV-wet is LCM gesubrogeerd in de rechten van haar verzekerde en kan zij de gedane uitgaven terugvorderen van de nv A I.

De nv A I beroept zich op de verzekeringspolis welke zij afsloot met de bvba S en meer bepaald op artikel 15 dat bepaalt dat zij slechts dient tussen te komen voor het bedrag dat het slachtoffer nog dient te betalen na tussenkomst van de ziekte-verzekeraar.

De nv A I meent dat zij derhalve, wat betreft de geneeskundige zorgen, enkel dient tussen te komen voor het remgeld dat het slachtoffer zelf diende te dragen maar geenszins kan gehouden zijn om de door LCM gedane uitgaven terug te betalen.

Bedoeld artikel 15 bepaalt:

"De terugbetaling van de behandelingskosten, de pharmaceutische kosten, de kosten verbonden aan een opname in een verpleeginstelling of aan een heelkundige ingreep, de kosten van prothesen en orthopedische toestellen en de verplaatsingskosten die in causaal verband staan met het ongeval, wordt ten laste genomen tot ten laatste het verstrijken van de herzieningstermijn zoals voorzien door de Wet op de arbeidsongevallen.

Ze worden vergoed op vertoon van het bewijsstuk van de gemaakte kosten. Wanneer de verzekerde met betrekking tot deze kosten reeds een terugbetaling heeft genoten krachtens de wetgeving op de sociale zekerheid, of krachtens een andere verzekeringsovereenkomst, komt de maatschappij slechts tussen na aftrek van het totale bedrag van de bedoelde terugbetalingen."

Volgens de nv A I voorziet artikel 15 van de bedoelde polis uitdrukkelijk dat de verzekeraar slechts gehouden is de medische kosten aan het slachtoffer te vergoeden en dit na aftrek van de tussenkomst die reeds werd genoten van de ziekteverzekeraar.

Het hof is van oordeel dat dit standpunt slechts gedeeltelijk kan worden bijgetreden.

Het is uiteraard correct dat het slachtoffer geen twee keer vergoeding kan bekomen voor dezelfde schade zodat hij slechts het surplus van de verzekeraar kan terugvorderen indien er een tussenkomst is geweest van een privé- of wettelijke ziekteverzekeraar zoals LCM.

Wanneer de nv A I uit voormelde bepaling echter de conclusie trekt dat zij enkel gehouden kan zijn tot dit remgeld en LCM niet moet vergoeden voor de gedane uitgaven, dan geeft zij een ongrondwettelijke interpretatie aan artikel 15 van de polis die niet te rijmen valt met artikel 95 van het Besluit van de Vlaamse Regering van 5 juni 2009 en artikel 136, § 2 van de Gecoördineerde ZIV-Wet.

Dat artikel 15 van de gemeenrechtelijke polis expliciet voorziet dat zo er reeds tussenkomst is geweest van een ziekteverzekeraar, er enkel de opleg zal vergoed worden aan de verzekerde, is natuurlijk niet meer dan logisch. Niet enkel kan het slachtoffer geen twee keer vergoed worden, maar daarenboven zal de verzekeraar op grond van artikel 136, § 2 van de Gecoördineerde ZlV-wet de mutualiteitstussenkomsten aan deze laatste moeten voldoen.

Artikel 15 kan dus niet op die wijze worden geïnterpreteerd dat de verzekeraar enkel zou gehouden zijn om de opleg te vergoeden en de mutualiteitstussenkomsten niet ten laste dient te nemen.

De bepalingen van artikel 15 hebben enkel betrekking op wat nog aan de verzekerde moet betaald worden in geval er reeds een mutualiteitstussenkomst is geweest.

Wanneer de eerste rechters in het bestreden vonnis stellen dat de contractuele bepalingen in de overeenkomst afgesloten tussen de werkgever en de nv A I het recht van de ziekteverzekeraar op terugvordering van de uitgaven medische verzorgingen/behandeling uitsluiten door te voorzien dat voor zover het slachtoffer reeds tussenkomst van de ziekteverzekering ontving, enkel het remgeld zal worden betaald, miskennen zij de bepalingen van zowel artikel 15 van de gemeenrechtelijke polis, als artikel 95 van het Besluit van de Vlaamse Regering.

Artikel 15 van de bewuste polis sluit immers geenszins het wettelijk subrogatierecht van LCM uit.

Aangezien het slachtoffer de privéverzekeraar rechtstreeks kan aanspreken om volledige vergoeding te bekomen voor de gemaakte kosten, volgt uit de principes van de subrogatoire vordering dat de ziekteverzekeraar dezelfde rechten heeft en zich dus voor haar uitgaven eveneens tot deze verzekeraar kan wenden, net zoals dit het geval is bij een arbeidsongeval dat wordt geregeld conform de bepalingen van de Arbeidsongevallenwet van 10 april 1971.

De gemeenrechtelijke verzekering die wordt afgesloten in het kader van de IBO-regeling dient immers eenzelfde waarborg te bieden als ware het een arbeidsongeval waarop de Arbeids-ongevallenwet toepasselijk is.

Waar de eerste rechters oordeelden dat nergens in het Besluit van de Vlaamse Regering wordt voorzien dat ook de subrogatie van de ziekteverzekeraar moet worden gewaarborgd, verliezen zij uit het oog dat de subrogatie van de ziekteverzekeraar een wettelijke subrogatie betreft welke geregeld is in artikel 136, § 2 van de Gecoördineerde ZlV-wet. Deze diende niet expliciet te worden voorzien in het Besluit van de Vlaamse Regering.

Wanneer het Besluit van de Vlaamse Executieve stelt dat het slachtoffer moet worden vergoed op dezelfde wijze als ware het een arbeidsongeval, dan impliceert dit meteen dat de wettelijke subrogatie van de ziekteverzekeraar moet worden in acht genomen.

De nv A I argumenteert verder dat zo artikel 15 inderdaad contra legem zou zijn, dit nog niet betekent dat LCM een vordering kan stellen tegen haar als verzekeraar. Het bewuste Besluit van de Vlaamse Regering voorziet volgens de nv A I de plicht in hoofde van de werkgever om een verzekering aan te gaan, welke geen partij is in onderhavig geschil. Volgens de nv A I moet LCM (of het slachtoffer) zich dus richten tot de werkgever die in dat geval een ongeldige polis zou hebben afgesloten.

Dit standpunt van de nv A I kan door het hof niet gevolgd worden.

LCM kan zich als wettelijk verplichte ziekteverzekeraar te allen tijde rechtstreeks richten tot de nv A I als privéverzekeraar op basis van artikel 136, § 2 van de gecoördineerde ZIV-wet en kan deze verzekeraar aanspreken op diens verplichtingen zoals opgenomen in artikel 95 van het Besluit van de Vlaamse Regering van 5 juni 2009.

LCM heeft haar verzekerde S P vergoed voor het geleden loonverlies en de gemaakte medische kosten. Hierover bestaat geen discussie. De uitgaven van LCM zitten vervat in haar uitgavenstaten 1: 127,60 EUR voor medische zorgen (stuk 3) en 8,18 EUR medicatie (stuk 5), zijnde in totaal 135,78 EUR.

Op grond van artikel 136, § 2 van de Gecoördineerde ZlV-wet is LCM gesubrogeerd in de rechten van haar verzekerde en kan zij de gedane uitgaven terugvorderen van de nv A I.

Er bestaat bijgevolg aanleiding toe het bestreden vonnis, dat in een andere zin heeft geoordeeld, te vernietigen.

Het hoger beroep is gegrond, terwijl het door de nv A I ingesteld incidenteel beroep ongegrond voorkomt.

BESLISSING

Het arbeidshof,

Verklaart het hoger beroep ontvankelijk en gegrond.

Verklaart het incidenteel beroep ontvankelijk, maar ongegrond.

Vernietigt het vonnis van 27 januari 2017 van de arbeidsrechtbank Antwerpen, afdeling Hasselt.

Opnieuw rechtsprekend:

Verklaart de vordering van de LCM ontvankelijk en gegrond.

Veroordeelt de nv A I om aan de LCM de som terug te betalen van 135,78 EUR, te vermeerderen met de gerechtelijke intresten.

Veroordeelt de nv A I tot de gerechtskosten van beide aanleggen als de in het ongelijk gestelde partij overeenkomstig artikel 1017, eerste lid, van het Gerechtelijk Wetboek.

Vereffent deze kosten aan de zijde van de LCM op 84,67 EUR dagvaardingskosten, 131,18 EUR rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg en op 174,94 EUR rechtsplegingsvergoeding hoger beroep.

Vereffent deze kosten aan de zijde van de nv A I op 131,18 EUR rechtsplegingsvergoeding eerste aanleg, en op 174,94 EUR rechtsplegingsvergoeding hoger beroep.

PDF document ECLI:BE:AHANT:2018:ARR.20180219.16