VYHLÁŠKA 266/2012 Z. z. ktorou sa ustanovujú podrobnosti o výpočte indexu rizika nákladov

§ 1

(1)

Výpočet indexu rizika nákladov sa vykonáva po overení údajov zaslaných zdravotnou

poisťovňou podľa

§ 28 ods. 4 zákona

, z ktorých boli vylúčené chybné údaje, ktoré tvorili do 5 % z celkového objemu údajov

predložených zdravotnou poisťovňou.

(2)

Ak bol poistenec v období, za ktoré sú poskytované údaje, poistený v dvoch zdravotných

poisťovniach v súlade s

§ 6 ods. 8 zákona

, na účely výpočtu indexu rizika nákladov sa poskytnuté údaje o nákladoch na zdravotnú

starostlivosť na tohto poistenca, dĺžke poistného vzťahu a počte balení kategorizovaného

lieku sčítajú.

(3)

Ak v priebehu obdobia, za ktoré sú poskytované údaje podľa

§ 28 ods. 4 písm. a) zákona

(ďalej len „sledované obdobie“), dochádza k zmene hodnoty štandardnej dávky liečiva,

na účely výpočtu indexu rizika nákladov sa použije štandardná dávka liečiva určená

k poslednému dňu sledovaného obdobia; ak štandardná dávka liečiva k poslednému dňu

sledovaného obdobia nie je určená, použije sa posledná známa štandardná dávka liečiva

v sledovanom období.

(4)

Ak je liek zaradený do farmaceuticko-nákladovej skupiny v sledovanom období iba časť

obdobia, použije sa na výpočet indexu rizika nákladov iba v období, keď bol zaradený

v zozname kategorizovaných liekov.

(5)

Poistenec sa na základe spotreby liekov v sledovanom období zaraďuje do farmaceuticko-nákladovej

skupiny podľa

§ 27b ods. 2 a 3 zákona

.

(6)

Z údajov podľa

§ 28 ods. 4 zákona

sa vypočíta pre každého poistenca a pre každú farmaceuticko-nákladovú skupinu počet

štandardných dávok liečiva ako súčet súčinov štandardných dávok liečiva pre jedno

balenie liekov a počtu balení liekov.

(7)

Priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do skupiny podľa

veku, pohlavia a typu platiteľa poistného (ďalej len „demografické náklady“) sa počítajú

pre každú jedinečnú kombináciu vekovej skupiny, pohlavia a typu platiteľa poistného

ako priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých

boli poistenci príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni. Index rizika nákladov,

ktorý zohľadňuje len demografické náklady a určuje prínos skupiny k celkovým priemerným

nákladom (ďalej len „demografický index rizika nákladov“), sa počíta lineárnou regresnou

analýzou z údajov všetkých poistencov, ktorá je vážená počtom mesiacov, v ktorých

boli zaznamenané náklady pre každého jednotlivého poistenca. Do výpočtu vstupujú individuálne

údaje podľa

§ 28 ods. 4

zákona. Demografické náklady a demografický index rizika nákladov sa určuje osobitne

pre každú skupinu podľa

§ 28 ods. 3 písm. a)

a

b)

zákona.

(8)

Priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do viacročnej nákladovej

skupiny (ďalej len „viacročné náklady“) a index rizika nákladov, ktorý zohľadňuje

len viacročné náklady a určuje prínos tejto skupiny k celkovým priemerným nákladom

(ďalej len „index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny“), sa počítajú na

základe lineárnej regresnej analýzy z údajov všetkých poistencov, ktorá je vážená

počtom mesiacov, v ktorých boli zaznamenané náklady pre každého jednotlivého poistenca.

Do výpočtu vstupujú individuálne údaje podľa

§ 28 ods. 4 zákona

. Viacročné náklady a index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny sa určujú

osobitne pre každú viacročnú nákladovú skupinu podľa

§ 28 ods. 3 písm. d) zákona

.

(9)

Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti farmaceuticko-nákladovej skupiny sa

a)

vypočítajú priemerné náklady na zdravotnú starostlivosť na základe zaradenia do skupiny

podľa veku, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny (ďalej

len „demograficko-viacročné náklady“) pre každú jedinečnú kombináciu vekovej skupiny,

pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny ako priemerné náklady

na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci príslušnej

skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

b)

vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako

rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny,

do ktorej patrí,

c)

vypočítajú priemerné náklady pre každú farmaceuticko-nákladovú skupinu ako priemer

očistených nákladov na zdravotnú starostlivosť všetkých poistencov zaradených do tejto

farmaceuticko-nákladovej skupiny, vážený počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci

zaradení do farmaceuticko-nákladovej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

d)

za aktuálne najnákladnejšiu farmaceuticko-nákladovú skupinu považuje skupina s najvyššími

nákladmi vypočítanými podľa písmena c) a všetci poistenci zaradení do tejto farmaceuticko-nákladovej

skupiny sú považovaní za poistencov patriacich iba do tejto farmaceuticko-nákladovej

skupiny,

e)

prepočítajú náklady pre ostatné farmaceuticko-nákladové skupiny postupom uvedeným

v písmene c) bez poistencov z aktuálne najnákladnejšej farmaceuticko-nákladovej skupiny,

f)

postup uvedený v písmenách c) až e) opakuje dovtedy, kým nie sú zoradené všetky farmaceuticko-nákladové

skupiny a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej farmaceuticko-nákladovej

skupiny.

(10)

Po určení poradia nákladovej náročnosti jednotlivých farmaceuticko-nákladových skupín

podľa odseku 9 sa poistenci, ktorí patria do viacerých farmaceuticko-nákladových skupín,

zaradia vždy iba do farmaceuticko-nákladovej skupiny s najvyššou nákladovou náročnosťou.

(11)

Poistenec sa na základe hospitalizácií v sledovanom období zaraďuje do diagnostickej

skupiny podľa

§ 27d ods. 6

a

7

zákona. Poistenec, ktorý nebol hospitalizovaný, ktorého hospitalizácia trvala kratšie

ako dva dni alebo ktorého diagnóza pri prepustení nie je zaradená v zozname diagnostických

skupín, nemá pridelenú žiadnu diagnostickú skupinu.

(12)

Na účely určenia diagnosticko-nákladových skupín sa

a)

vypočítajú demograficko-viacročné náklady pre každú jedinečnú kombináciu vekovej

skupiny, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny ako priemerné

náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci

príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

b)

vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako

rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny,

do ktorej patrí,

c)

vypočítajú priemerné náklady pre každú diagnostickú skupinu ako priemer očistených

nákladov všetkých poistencov zaradených do tejto diagnostickej skupiny, vážený počtom

mesiacov, počas ktorých boli poistenci zaradení do diagnostickej skupiny evidovaní

v zdravotnej poisťovni,

d)

priraďuje jedna z 15 diagnosticko-nákladových skupín každej diagnostickej skupine,

v závislosti od nákladov na diagnostickú skupinu vypočítaných podľa písmena c) metódou

hierarchického aglomeratívneho zhlukovania s Wardovým kritériom, ktorá je uvedená

v

prílohe č. 1

.

(13)

Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti diagnosticko-nákladovej skupiny sa

a)

pre každú diagnosticko-nákladovú skupinu vypočítajú priemerné náklady ako priemer

očistených nákladov vypočítaných podľa odseku 12 písm. a) a b) všetkých poistencov

zaradených do tejto diagnosticko-nákladovej skupiny, vážený počtom mesiacov, počas

ktorých boli poistenci zaradení do diagnosticko-nákladovej skupiny evidovaní v zdravotnej

poisťovni,

b)

za aktuálne najnákladnejšiu diagnosticko-nákladovú skupinu považuje skupina s najvyššími

nákladmi vypočítanými podľa písmena a), pričom všetci poistenci zaradení do tejto

diagnosticko-nákladovej skupiny sú považovaní za poistencov patriacich iba do tejto

diagnosticko-nákladovej skupiny,

c)

vyradia poistenci z aktuálne najnákladnejšej diagnosticko-nákladovej skupiny a zvyšným

skupinám bez tejto najnákladnejšej diagnosticko-nákladovej skupiny sa opätovne prepočítajú

náklady bez vyradených poistencov podľa písmena b),

d)

opakuje postup uvedený v písmenách a) až c) dovtedy, kým nie sú zoradené všetky diagnosticko-nákladové

skupiny a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej diagnosticko-nákladovej

skupiny.

(14)

Poistenec sa na základe spotreby zdravotníckych pomôcok v sledovanom období zaraďuje

do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok podľa

§ 27e ods. 6

a

7

zákona. Poistenec, ktorý nemal predpísanú žiadnu zdravotnícku pomôcku, ktorého pomôcka

bola predpísaná na menej sledovaných období, ako určuje zoznam skupín zdravotníckych

pomôcok, alebo ktorého pomôcka nie je zaradená v zozname skupín zdravotníckych pomôcok,

nemá pridelenú žiadnu skupinu.

(15)

Na účely určenia poradia nákladovej náročnosti skupín zdravotníckych pomôcok sa

a)

vypočítajú demograficko-viacročné náklady pre každú jedinečnú kombináciu vekovej

skupiny, pohlavia, typu platiteľa poistného a viacročnej nákladovej skupiny ako priemerné

náklady na zdravotnú starostlivosť, vážené počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci

príslušnej skupiny evidovaní v zdravotnej poisťovni,

b)

vypočítajú očistené náklady na zdravotnú starostlivosť pre každého poistenca ako

rozdiel medzi jeho skutočnými nákladmi a demograficko-viacročnými nákladmi skupiny,

do ktorej patrí,

c)

vypočítajú priemerné náklady pre každú nákladovú skupinu zdravotníckych pomôcok ako

priemer očistených nákladov všetkých poistencov zaradených do tejto nákladovej skupiny

zdravotníckych pomôcok, vážený počtom mesiacov, počas ktorých boli poistenci zaradení

do nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok evidovaní v zdravotnej poisťovni,

d)

za aktuálne najnákladnejšiu nákladovú skupinu zdravotníckych pomôcok považuje skupina

s najvyššími nákladmi vypočítanými podľa písmena c), pričom všetci poistenci zaradení

do tejto nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok sú považovaní za poistencov patriacich

iba do tejto nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok,

e)

poistenci z aktuálne najnákladnejšej nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok vyradia

a zvyšným skupinám bez tejto najnákladnejšej nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok

sa opätovne prepočítajú náklady bez vyradených poistencov podľa písmena c),

f)

postup uvedený v písmenách c) až e) opakuje dovtedy, kým nie sú zoradené všetky nákladové

skupiny zdravotníckych pomôcok a všetci poistenci nie sú zaradení najviac do jednej

nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok.

(16)

Index rizika nákladov pre farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové

skupiny, nákladové skupiny zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného prepoistenia

vyjadruje dodatočný prínos skupiny k demografickým nákladom. Demografický index rizika

nákladov, index rizika nákladov viacročnej nákladovej skupiny a indexy rizika nákladov

pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové skupiny, skupiny

zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného prepoistenia sa vypočíta na základe jedného

lineárneho regresného modelu.

(17)

Výsledkom postupu podľa odsekov 4 až 16 je index rizika nákladov pre skupiny poistencov

podľa veku, pohlavia a typu platiteľa poistného, index rizika nákladov viacročnej

nákladovej skupiny, index rizika nákladov pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny,

diagnosticko-nákladové skupiny, skupiny zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného

prepoistenia. Index rizika nákladov sa zaokrúhľuje matematicky na štyri desatinné

miesta.

(18)

Index rizika nákladov pre jednotlivé farmaceuticko-nákladové skupiny, diagnosticko-nákladové

skupiny, skupiny zdravotníckych pomôcok a skupinu nadmerného prepoistenia sa pripočítava

ako dodatočný index len tým poistencom, ktorí sú zaradení do príslušnej farmaceuticko-nákladovej

skupiny, diagnosticko-nákladovej skupiny, nákladovej skupiny zdravotníckych pomôcok

a skupiny nadmerného prepoistenia.

(19)

Metodika výpočtu indexov rizika nákladov je uvedená v

prílohe č. 2

.

§ 1a

Náklady na zdravotnú starostlivosť použité na výpočet indexu rizika nákladov

(1)

Na výpočet indexu rizika nákladov sa použijú náklady na zdravotnú starostlivosť predložené

podľa

§ 28 ods. 4 písm. b) štvrtého bodu

a

piateho bodu

zákona.

(2)

Náklady na zdravotnú starostlivosť predložené podľa

§ 28 ods. 4 písm. b) štvrtého bodu

zákona sú všetky náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi v období,

za ktoré sa údaje poskytujú (ďalej len „obdobie vykazovania“) a ktoré sú ku dňu spracúvania

podkladov zdravotnou poisťovňou uhradené, vrátane

a)

nákladov na zdravotnú starostlivosť poistenca u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej

starostlivosti,

1

)

b)

úhrad poskytnutých poistencovi a uhradenej spoluúčasti poistenca,

2

)

ak je splnená podmienka podľa osobitného predpisu,

3

)

c)

plnení poskytnutých poistencovi z dôvodu existencie limitu spoluúčasti,

4

)

znížených o plnenia prijaté od poistenca z dôvodu existencie limitu spoluúčasti,

4

)

d)

nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú poistencovi v cudzine.

(3)

Ak dochádza na základe zmluvných podmienok alebo na základe výkonu kontrolnej činnosti

k zmene vo výške úhrady nákladov na zdravotnú starostlivosť v období vykazovania,

táto zmena sa uplatní rovnomerne na celé obdobie, ktorého sa zmena týka.

(4)

Náklady na zdravotnú starostlivosť súvisiace s podaním lieku, na ktorý sa vzťahuje

osobitná dohoda uzatvorená podľa osobitného predpisu,

5

)

vstupujú do nákladov podľa odseku 2 vo výške dohodnutej maximálnej výšky úhrady zdravotnej

poisťovne za jedno balenie lieku.

(5)

Ak dochádza k zmene výšky úhrady za poskytnutú a vykázanú zdravotnú starostlivosť

na základe dohodnutých zmluvných podmienok a zmluvne dohodnutého platobného mechanizmu

medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej len

„limitovaná zdravotná starostlivosť“), náklady na zdravotnú starostlivosť podľa odseku

2 sa určia ako súčin uznanej ceny za limitovanú zdravotnú starostlivosť preukázateľne

poskytnutú poistencovi a koeficientu. Koeficient podľa prvej vety sa určí ako podiel

celkovej skutočnej úhrady poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti za limitovanú

zdravotnú starostlivosť poskytnutú v období vykazovania a celkovej uznanej ceny za

limitovanú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v období vykazovania.

(6)

Náklady na zdravotnú starostlivosť predložené podľa

§ 28 ods. 4 písm. b) piateho bodu

zákona sú všetky náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú v období vykazovania,

ktoré sú ku dňu spracúvania podkladov zdravotnou poisťovňou uhradené a nie je možné

ich jednoznačné priradenie ku konkrétnemu poistencovi. Nákladmi podľa prvej vety sú

a)

paušálna úhrada za poskytovanie zdravotnej starostlivosti podľa osobitného predpisu,

6

)

ktorú nie je možné priradiť k poistencovi spôsobom uvedeným v odseku 7,

b)

stabilizačný príspevok,

7

)

c)

ostatné realizované úhrady poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti alebo držiteľovi

povolenia na veľkodistribúciu liekov, ktoré sú úhradami nákladov za zdravotnú starostlivosť

a nie je ich možné jednoznačne priradiť ku konkrétnemu poistencovi.

(7)

Náklady na zdravotnú starostlivosť podľa osobitného predpisu

8

)

sú nákladmi podľa odseku 2, ak ich poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vykázal

na konkrétneho poistenca. Suma doplatku do výšky paušálnej úhrady za poskytovanie

zdravotnej starostlivosti je súčasťou paušálnych nákladov podľa odseku 6 písm. a).

(8)

Počet poistencov zdravotnej poisťovne podľa

§ 28 ods. 4 písm. b) piateho bodu

zákona predstavuje počet fyzických osôb, ktoré boli v období vykazovania aspoň jeden

deň poistencami zdravotnej poisťovne podľa stavu v deň spracovania podkladov.

§ 1b

Prechodné ustanovenie k úpravám účinným od 25. júna 2026

Na výpočet indexu rizika nákladov na rok 2027 sa použijú predložené údaje o nákladoch

na zdravotnú starostlivosť podľa

§ 1a

.

§ 2

Táto vyhláška nadobúda účinnosť 10. septembra 2012.