Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb

1. člen

Ta pravilnik določa minimalne strokovne, organizacijske in tehnične pogoje za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (v nadaljnjem besedilu: program). Program v bolnišnicah vključuje tudi program smotrne rabe in spremljanja porabe protimikrobnih zdravil (v nadaljnjem besedilu: program protimikrobnih zdravil).

Program iz prejšnjega odstavka izvajajo pravne in fizične osebe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost.

2. člen

Program pripravi strokovni vodja oziroma direktor, kadar sta poslovodna funkcija in funkcija strokovnega vodenja združeni (v nadaljnjem besedilu: odgovorna oseba).

II. BOLNIŠNICE

Odgovornost in notranji nadzor

3. člen

Odgovorna oseba za izvajanje programa imenuje zdravnika za obvladovanje bolnišničnih okužb, medicinsko sestro za obvladovanje bolnišničnih okužb in komisijo za obvladovanje bolnišničnih okužb.

Zdravnik za obvladovanje bolnišničnih okužb je odgovoren osebi iz prejšnjega odstavka.

Medicinska sestra za obvladovanje bolnišničnih okužb je odgovorna zdravniku za obvladovanje bolnišničnih okužb.

4. člen

Notranji nadzor nad izvajanjem programa opravlja strokovni svet bolnišnice, ki obravnava letno poročilo o izvajanju programa, najmanj enkrat v dveletnem obdobju pa tudi usmeritve programa.

Zdravnik za obvladovanje bolnišničnih okužb

5. člen

Zdravnik za obvladovanje bolnišničnih okužb (v nadaljnjem besedilu: ZOBO) spremlja in svetuje glede izvajanja dogovorjenih postopkov za epidemiološko spremljanje, preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, izpolnjevanja minimalnih tehničnih pogojev za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, svetuje glede nabave opreme in materiala, ki se uporablja pri diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkih, organizira ustrezno usposabljanje zdravstvenih delavcev in drugih zaposlenih ter svetuje pri načrtovanju gradbenih del v bolnišnici.

ZOBO mora biti dodatno usposobljen na najmanj eno-semestralnem podiplomskem izobraževanju s področja epidemiološkega spremljanja, preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb.

V bolnišnicah s 600 ali več posteljami mora biti imenovan oziroma zaposlen najmanj en ZOBO za polni delovni čas oziroma več ZOBO za del delovnega časa s skupno polnim delovnim časom. Na vsakih dodatnih 800 postelj mora biti imenovan oziroma zaposlen še dodaten ZOBO za polni delovni čas, oziroma več ZOBO za del delovnega časa s skupno polnim delovnim časom. V bolnišnicah z manj kot 600 posteljami mora biti zaposlen najmanj en ZOBO za delež delovnega časa, ki je sorazmeren številu postelj, vendar ne manj kot 20% polnega delovnega časa (8 ur tedensko).

Medicinska sestra za obvladovanje bolnišničnih okužb

6. člen

Medicinska sestra za obvladovanje bolnišničnih okužb (v nadaljnjem besedilu: SOBO) pomaga ZOBO-ju pri spremljanju in svetovanju glede izvajanja dogovorjenih postopkov za epidemiološko spremljanje, preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, izpolnjevanja minimalnih tehničnih pogojev za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, pri svetovanju glede nabave opreme in materiala, ki se uporablja pri diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkih, pri organiziranju ustreznega usposabljanja zdravstvenih delavcev in drugih zaposlenih ter svetuje pri načrtovanju gradbenih del v bolnišnici.

SOBO mora biti dodatno usposobljena na najmanj enosemestralnem podiplomskem izobraževanju s področja epidemiološkega spremljanja, preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb.

V bolnišnicah z manj kot 250 posteljami mora SOBO delu v zvezi z spremljanjem, preprečevanjem in obvladovanjem bolnišničnih okužb posvetiti najmanj 20 ur tedensko (50% polnega delovnega časa). V bolnišnicah z več kot 250 posteljami, mora biti imenovana oziroma zaposlena SOBO za polni delovni čas oziroma več SOBO za del delovnega časa, s skupno polnim delovnim časom. Na vsakih dodatnih 400 postelj mora biti imenovana oziroma zaposlena dodatna SOBO za polni delovni čas oziroma več SOBO za del delovnega časa, s skupno polnim delovnim časom.

7. člen

Za izvajanje posameznih nalog SOBO iz prvega odstavka prejšnjega člena, lahko odgovorna oseba imenuje tudi sanitarnega inženirja oziroma diplomiranega sanitarnega inženirja za katerega se smiselno uporabljajo določila iz tretjega odstavka 3. člena ter drugega in tretjega odstavka 6. člena tega pravilnika.

Komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb

8. člen

Komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb (v nadaljnjem besedilu: KOBO) pripravlja strokovna pisna navodila za epidemiološko spremljanje, preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb, svetuje glede nabave opreme in materiala, ki se uporablja pri diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkih, potrjuje program izobraževanja zdravstvenih in drugih delavcev, ter najmanj enkrat letno pripravi in sprejme pisno poročilo o izvajanju programa.

Obvezni člani KOBO so: strokovni vodja bolnišnice, ZOBO, glavna medicinska sestra, SOBO, epidemiolog, zdravnik mikrobiolog, infektolog, farmacevt, kirurg oziroma zdravnik druge specialnosti.

KOBO se mora sestati najmanj štirikrat letno.

Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb

9. člen

Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb je sistematično zbiranje podatkov o pojavljanju in porazdelitvi bolnišničnih okužb in dogodkih ter dejavnikih, ki zvišujejo ali znižujejo tveganje, redna analiza teh podatkov in poročanje tistim, ki jih potrebujejo za ukrepanje.

Bolnišnica mora imeti pisna pravila o načinu epidemiološkega spremljanja bolnišničnih okužb, ki vsebujejo tudi standardne definicije bolnišničnih okužb.

Epidemiološko spremljanje se izvaja z ozirom na prioritete, ki jih določi KOBO.

Poročila o epidemiološkem spremljanju bolnišničnih okužb, ki jih pripravi ZOBO, najmanj štirikrat letno obravnava KOBO.

Doktrina izvajanja vseh diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkov

10. člen

Bolnišnica mora imeti pisna pravila, ki določajo izvajanje vseh diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkov z večjim tveganjem okužb in higieno rok.

Doktrina sterilizacije, dezinfekcije, čiščenja in ravnanja z odpadki

11. člen

Bolnišnica mora imeti pisna pravila, ki določajo

- vrsto in način sterilizacije, pripravo inštrumentov in materiala za sterilizacijo, vrsto in način pakiranja ter kontrolo in vodenje evidence sterilizacije,

- sredstva, način in pogostost izvajanja razkuževanja,

- načine in pogostost čiščenja prostorov in opreme,

- razvrščanje, zbiranje, shranjevanje in predelava odpadkov.

Doktrina ravnanja z bolniki, zdravstvenimi delavci in sodelavci z okužbami

12. člen

Bolnišnica mora imeti pisna pravila, ki določajo

- vrste izolacijskih ukrepov pri bolnikih glede na poti prenosa okužb in trajanje izolacijskih ukrepov za posamezne okužbe,

- način obveščanja ob epidemiji bolnišničnih okužb ali sumu nanjo in pristojnost za ukrepanje,

- trajanje začasne odstranitve zdravstvenih delavcev in sodelavcev z delovnega mesta v času okužbe ali po stiku z okuženo osebo.

Program zaščite zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev na delovnih mestih

13. člen

V skladu z določili letnega programa imunoprofilakse in kemoprofilakse mora imeti bolnišnica pisna pravila, ki določajo cepljenja, potrebna za delavce na posameznih delovnih mestih ter indikacije za imuno in kemoprofilakso.

Bolnišnica mora imeti pisna pravila, ki določajo

- ukrepe ob izpostavljenosti okužbam,

- vrste osebnih zaščitnih sredstev in njihovo uporabo.

Program usposabljanja zdravstvenih delavcev in drugih zaposlenih

14. člen

Usposabljanje je sistematično izobraževanje o načinih preprečevanja in obvladovanja okužb. Obvezno je za vse zdravstvene delavce in druge zaposlene v bolnišnici. Prilagojeno je doseženi stopnji strokovne izobrazbe in različnim ravnem tveganja za okužbe pri zdravstvenih delavcih in drugih zaposlenih ali bolnikih. Njegovo izvajanje usklajuje zdravstveni delavec z opravljenim vsaj enosemestralnim podiplomskim izobraževanjem s področja preprečevanja in obvladovanja okužb.

Tehnični pogoji

15. člen

Za izvajanje programa mora bolnišnica izpolnjevati naslednje minimalne tehnične pogoje

- opremljenost delovnih mest z opremo in pripomočki za higieno rok in osebnimi zaščitnimi sredstvi,

- oskrba s sterilnim materialom in inštrumenti,

- prostori in aparature za sterilizacijo,

- laboratorijske storitve pooblaščenega mikrobiološkega laboratorija, kjer dela zdravnik specialist mikrobiolog,

- prostori in oprema za izolacijo bolnikov,

- prezračevanje,

- preskrba z zdravstveno ustrezno pitno vodo,

- preskrba z zdravstveno ustreznimi živili,

- prostorska ureditev z ločitvijo čistih in nečistih postopkov in poti.

Minimalni tehnični pogoji morajo biti zagotovljeni za

- razvrščanje, prevoz in pranje perila,

- čiščenje prostorov in opreme ter

- zbiranje, prevoz in odstranjevanje odpadkov.

Izvajanje programa protimikrobnih zdravil

15.a člen

(1) Program protimikrobnih zdravil v bolnišnicah pripravi odgovorna oseba za izvajanje programa.

(2) Program protimikrobnih zdravil v bolnišnicah izvaja Komisija za protimikrobna zdravila oziroma Komisija za zdravila, ki jo imenuje odgovorna oseba za izvajanje programa. Komisija ima najmanj tri člane, od katerih je vsaj eden opravil dodatno izobraževanje s področja protimikrobnih zdravil.

(3) Ne glede na prejšnji odstavek, v bolnišnicah, v katerih nista bili imenovani Komisija za protimikrobna zdravila oziroma Komisija za zdravila lahko program protimikrobnih zdravil izvaja zdravnik ali farmacevt z izkazanim dodatnim izobraževanjem s področja protimikrobnih zdravil, ki ga imenuje odgovorna oseba za izvajanje programa.

(4) Za dodatno izobraževanje iz tega člena se šteje izobraževanje, ki ga ovrednoti pristojna zbornica.

(5) Komisija iz drugega odstavka tega člena oziroma oseba iz tretjega odstavka tega člena najmanj enkrat letno pripravi in sprejme pisno poročilo o izvajanju programa protimikrobnih zdravil ter ga posreduje odgovorni osebi za izvajanje programa.

Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil

15.b člen

(1) Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil v bolnišnicah poteka v skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije in navodili, ki jih pripravi Nacionalna komisija za smotrno rabo protimikrobnih zdravil.

(2) Posamezna bolnišnica najpozneje do 31. januarja tekočega leta sporoči porabo protimikrobnih zdravil v preteklem letu Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, ki v okviru terciarne dejavnosti zbira in obdeluje podatke o porabi protimikrobnih zdravilih ter preverja njihovo kakovost na nacionalni ravni.

(3) Stroške zbiranja, obdelave in ocenjevanja podatkov iz prejšnjega odstavka krije ministrstvo, pristojno za zdravje.

Smernice o smotrni rabi protimikrobnih zdravil

15.c člen

Bolnišnica mora imeti smernice o smotrni rabi protimikrobnih zdravil, ki morajo biti znanstveno utemeljene in upoštevati lokalno občutljivost mikroorganizmov za protimikrobna zdravila.

Vodenje porabe protimikrobnih zdravil

15.č člen

Bolnišnica vodi porabo protimikrobnih zdravil elektronsko.

Nadzor

16. člen (prenehal veljati)

III. DRUGE PRAVNE IN FIZIČNE OSEBE, KI OPRAVLJAJO ZDRAVSTVENO DEJAVNOST

Izvajanje programa in odgovornost

17. člen

(1) Pravne in fizične osebe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, pripravijo program in odgovarjajo za njegovo izvajanje.

(2) Za pripravo in izvajanje programa iz prejšnjega odstavka se smiselno uporabljajo določbe 9. do 14. člena tega pravilnika.

Tehnični pogoji

18. člen

Za izvajanje programa morajo pravne in fizične osebe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, izpolnjevati naslednje minimalne tehnične pogoje

- opremljenost delovnih mest z opremo in pripomočki za higieno rok in osebnimi zaščitnimi sredstvi,

- oskrba s sterilnim materialom in inštrumenti,

- prostori in aparature za sterilizacijo (kolikor se ne uporablja izključno sterilni material za enkratno uporabo),

- laboratorijske storitve pooblaščenega mikrobiološkega laboratorija, kjer dela zdravnik specialist mikrobiolog,

- prostori in oprema za izolacijo bolnikov,

- prezračevanje,

- preskrba z zdravstveno ustrezno pitno vodo,

- preskrba z zdravstveno ustreznimi živili (kolikor storitve obsegajo preskrbo bolnikov ali osebja z živili),

- prostorska ureditev z ločitvijo čistih in nečistih postopkov in poti.

Minimalni tehnični pogoji morajo biti zagotovljeni za

- sortiranje, prevoz in pranje perila,

- čiščenje prostorov in opreme,

- zbiranje, prevoz in odstranjevanje odpadkov.

IV. PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE

19. člen

Javni zavodi in pravne in fizične osebe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, morajo v šestih mesecih po uveljavitvi tega pravilnika sprejeti pisna navodila in začeti izvajati program v skladu s tem pravilnikom.

20. člen

Strokovna navodila za izvajanje tega pravilnika izda minister, pristojen za zdravstvo v štirih mesecih po uveljavitvi tega pravilnika.

21. člen

Z uveljavitvijo tega pravilnika se preneha uporabljati pravilnik o ukrepih za varstvo pred širjenjem okužbe znotraj zdravstvenih organizacij (Uradni list SFRJ, št. 49/86).

22. člen

Ta pravilnik začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.