RO
ORDIN nr. 1.003 din 19 mai 2008
Table of Provisions (16)
Statutory Text (16 Articles)
Se aprobă utilizarea de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie a formularelor prevăzute în anexa nr. 1, pentru
a) registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic;
b) registrul parametrilor individuali de expunere în medicină nucleară;
c) registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie.
A. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic
*Font 8*
N Nume Cod Vâr- Sex Înăl- Greu- Stare Cod Kv mA Timp mAs Dis- Câmp Alte Doză pacient
r. şi nume- sta ţime tate fizi- pro- exp. tan- cm x în-
c pre- ric olo- ce- (sec.) ţa cm for- DAP Dz Doza
r nume per- gică du- sur- ma- (Gy x la efec-
t. so- Însăr- ră să ţii cmp pie tiva
nal cina- paci- *) le (mSv)
(CNP) tă ent (mGy)
Da/Nu (cm)
Vârsta
sarci-
nii
__________
Notă *) Se va completa, după caz: debitul dozei absorbite în aer la suprafaţa ecranului de intrare al intensificatorului de imagine (în fluoroscopie), valoare CTDI (în tomografia computerizată) ş.a.
B. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în medicina nucleară
*Font 8*
Nr. crt. Nume şi prenume Cod numeric personal (CNP) Vârsta Sex Înăl- ţime Greu- tate Stare fizio- logică Însăr- cinată Da/Nu, Vârsta sarci- nii Cod proce- dură Radio- nuclid folosit Forma chimică Activi- tate adminis- trată MBq/ proce- dură Doza efectivă estimată (mSv)
C. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie
*Font 8*
Nr. crt. Nume şi prenume Cod numeric personal (CNP) Vârsta Sex Înăl- ţime Greu- tate Cod proce- dură Distan- ţa sursă- pacient (cm) Câmp (cm x cm) Volum- ţintă Doza per şedin- ţă Nr. de ordine al se- dinţei efec- tuate Doza totală cumu- lată (Gy)/ vol. ţintă
(1) Se aprobă utilizarea Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante, prevăzută în anexa nr. 2.
(2) Fişa pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante se întocmeşte la prima procedură radiologică efectuată şi se înmânează pacientului odată cu rezultatul examinării sau la finalizarea procedurii de radioterapie.
(3) Personalul medical are obligaţia de a asigura informarea corespunzătoare a pacientului asupra necesităţii păstrării Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante şi prezentării acesteia la orice expunere medicală ulterioară la radiaţii ionizante.
Exemplar nr. 1
FIŞĂ
pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante
Titular:Nume şi prenume ........... Cod numeric personal .........Sex: M/F Domiciliul: Localitatea ......... judeţul/sect. ....... str. ....... nr. ..... bloc ...... ap. ..... Unitatea sanitară care a eliberat exemplarul nr. 1.............. Secţia ...... la data .....................
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 1 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) ..........
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 2 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) ..........
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 3 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) ..........
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 4 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) ..........
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 5 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) ..........
Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 6 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) ..........
Se păstrează de către pacient şi se prezintă medicului(radiolog, medicină nucleară, radioterapeut) spre completare pentru orice procedură cu radiaţii ionizante efectuată
(1) Se aprobă utilizarea de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie a formularelor de raportare centralizată a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante, prevăzute în anexa nr. 3.
(2) Datele înregistrate se centralizează la nivelul unităţilor sanitare şi se raportează, pe suport de hârtie sau în format electronic, laboratorului de igiena radiaţiilor ionizante din cadrul autorităţii de sănătate publică, în funcţie de arondarea teritorială a unităţii sanitare.
FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ
a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante utilizate de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie
Capitolul I
Fişa unităţii medicale care raportează
Anul .......... Trimestrul ......................
Judeţul ........................
Unitatea sanitară ....... localitatea ......., str. ..... nr. ...., cod poştal ...... telefon ....., fax ....., e-mail ..........
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaţii ionizante: total .........., din care: medici ......, asistenţi medicali ......, altul .........
Tip echipament Utilizare Nr. echipamente
Radiologie generală
Generatoare de radiaţii x Fluoroscopie
Radiografie
Mamografie
Rx. dentar
Tomografie computerizată
Radiologie intervenţională Cardiologică
Noncardiologică
Medicină nucleară Camere gamma
Scanere rectiliniare
Pet scannere
PET-CT
SPECT-CT
Calibrator de doză
Radioterapie
Teleterapie Radiaţii x
Cobalt 60
LINAC
Unităţi stereotaxie radiochirurgicală
Simulatoare
Brahiterapie Manual (tip şi nr. surse)
HDR
LDR
Persoana responsabilă cu raportarea: Titular de autorizaţie
Nume şi prenume .................... Nume şi prenume ..............
Semnătura .......................... Semnătura ....................
Telefon ...........................
Capitolul II
Informaţii privind tipul examinărilor
1. Examinări radiografice şi radioscopice
Anul ........ Trimestrul .................................
*Font 9*
┌─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinări în │Tip expunere│ Cod │ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│Doza medie*) pe tip │
│funcţie de │ │procedură│total │pe grupe de │minări │de examinare │
│localizare │ │ │exami-│ vârstă │pe sexe│ │
│ │ │ │nări ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP │Doza │Doza │
│ │ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │(Gy x│ la │efectivă│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cmý) │piele│(mSv) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mGy)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radiografii │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Craniu │AP/PA │ C1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │ C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Torace │PA │ T1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │ T2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Sân │CC │S1 S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │MLO │S2 S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │S3 S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Membre şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│articulaţii │ │ M │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cervicală │ │ CC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │AP │ CT1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│toracică ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │ CT2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │AP │ CL1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│lombară ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │ CL2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │JLS │ CL3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Pelvis şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│şold │ │ P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Abdomen │ │ A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Tract gastro-│esofag │ TG1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intestinal ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│superior │stomac │ TG2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Explorare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│colon │ │ TG3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Urografie │ │ U2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ERCP │ │ ER │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radioscopii │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Torace │ │ T3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Gastroduoden │ │ TG4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Colon │ │ TG5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘
____________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
Notă: Pentru examenul sânului - nr. crt. 3, se va preciza şi scopul examinării: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va înregistra doza medie glandulară estimată.
2. Examinări tomografice computerizate (CT)
Anul ....... trimestrul ...................
┌────────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinări în │ Cod │ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│ Doza medie*) │
│funcţie de │procedură│total │pe grupe de │minări │efectivă/procedură │
│localizare │ │exami-│ vârstă │pe sexe│ (mSv) │
│ │ │nări ├────┬─────┬────┼───┬───┼────────────────────┤
│ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │ │
│ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Cap │ C │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Coloană │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cervicală │ CC │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Coloană lombară │ CL │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Torace │ T │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Abdomen │ A │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Pelvis │ P │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Extremităţi │ E │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴────────────────────┘
___________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
3. Proceduri angiografice/intervenţionale
Anul ....... Trimestrul .............
*Font 9*
┌────────────────────────┬──────┬────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│ │ Cod │Timp│ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│ Doza medie*) │
│ │proce-│exa-│total │pe grupe de │minări │ │
│ │dură │mina│exami-│ vârstă │pe sexe│ │
│ Tip procedură │ │re │nări ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP │Doza │Doza │
│ │ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │(Gy x│ la │efectivă│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cmý) │piele│(mSv) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mGy)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee diagnostice │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Coronarografie │ C1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Ventriculografie │ V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie cerebrală │ A1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angigrafie carotidiană │ A2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie abdominală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(renală, mezenterică, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│aortografie) │ A3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie plevină │ A4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie membre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│inferioare │ A5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie membre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│superioare │ A6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Flebografie │ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Angioplastie coronariană│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(PTCA) │ Ap 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie carotidiană│ Ap 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie renală │ Ap 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie periferică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(PTA) │ Ap 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Valvuloplastie │ Vp │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Montare filtru cavă │ FC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare cerebrală │ EC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare periferică │ EP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare abdominală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(chemoembolizare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│hepatică etc.) │ EA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TIPSS │TIPSS │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice nonvasculare │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Vertebroplastie │ Vp │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Nucleoplastie │ Np │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘
__________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
4. Examinări Rx. dentare
Anul ...... trimestrul ............
┌─────────────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬─────────┬──────────┐
│Examinări în funcţie │ Cod │Nr. total│Nr. examinări │ Nr. │Doza │
│de localizare │examinare│examinări│pe grupe de │examinări│medie*) │
│ │ │ │ vârstă │ pe sexe │efectivă/ │
│ │ │ ├────┬─────┬────┼────┬────┤procedură │
│ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │ (æSv) │
│ │ │ │ani │ ani │ani │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental-intraoral │ D1 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental panoramic │ D2 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dentar general │ D3 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴────┴────┴──────────┘
___________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
Capitolul III
Informaţii privind expunerea rezultată din procedurile de medicină nucleară
1. Proceduri diagnostice
Anul ....... Trimestrul .........
*Font 7*
┌───────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│ Examinare │Radionuclid│Forma chimică│ Cod │Nr. total│ Nr. pacienţi │ Nr. │Activitate │Doza │
│ │ │ │procedură│pacienţi │ pe grupe de │pacienţi│administrată │efectivă│
│ │ │ │ │examinaţi│ vârstă (ani) │pe sexe │ MBq │medie*) │
│ │ │ │ │ ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv) │
│ │ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │me-│mini│maxi│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│mă │mă │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie de │ │HMPAO │SC1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│perfuzie cerebrală │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │pertechenat │SC2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │99m Tc │pertechenat │ST 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tiroidiană ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │131 I │NaI │ST 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │131 I │NaI │ST 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│funcţie tiroidiană ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│(iodocaptare) │99mTc │pertechenat │ST 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │123 I │ │ST4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │ │MAA │SP1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│pulmonară perfuzie │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │pertechenat │SP2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie pulmo-│99m Tc │ │SP3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│nară ventilaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │99m Tc │Pertechenat │SV 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cardiovasculară ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │RBC │SV 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │MIBI │SV 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │TETROFOSMIN │SV 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │Tl │ │SV 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │131 I │MIBG │SV 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │123 I │MIBG │SV 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │ │Pertechenat │SH1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│hepatică │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │Coloid │SH2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie renală│ │Pertechenat │SR1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │DTPA │SR2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │Glucoheptonat│SR3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie hepato│ │Pertechenat │SH1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│biliară │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │DIPA │SH2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie osoasă│ │Pertechenat │SO1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │MDP │SO2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Tract gastro- │99m Tc │Pertechenat │SG1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intestinal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Altele │99m Tc │Pertechenat │SA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────────┘
__________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
2. Procedurile terapeutice
Anul ...... trimestrul ........
*Font 8*
┌──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│ │Radionuclid│ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Activitate │Doza │
│ │ │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│administrată │efectivă │
│ Indicaţie terapeutică │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ MBq │procedură│
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv) │
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Tumori maligne tiroidă │131 I │TMT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Hipertiroidism │131 I │HT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Policitemia vera │32 P │PV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase │89 Sr │MO1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase │32 P │MO2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Sinovit │90 Y │SV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Altele (specificaţi) │ │MNA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│TOTAL TRATAMENTE: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴─────────┘
Capitolul IV
Informaţii privind expunerea rezultată din procedurile terapeutice de radioterapie
1. Proceduri de radioterapie externă
Anul ........ Trimestrul .....
*Font 8*
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TELETERAPIE │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│ │Tip │ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Doza volum │
│ │procedură │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│ţintă (Gy) │
│ Localizare │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ │
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│
│ │ │ │ │ani │ani │ani │ │ │die│ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Leucemie │ortovoltaj │Leuc1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Leuc2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Leuc3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Limfoame │ortovoltaj │Lfm1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │fm2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Lfm3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân │ortovoltaj │TS1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Ts2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Ts3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori pulmon-torace │ortovoltaj │Tpt1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tpt2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tpt3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori ginecologice │ortovoltaj │Tg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tg2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât │ortovoltaj │Tcg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tcg2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tcg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cerebrale │ortovoltaj │Tc1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tc2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tc3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori piele │ortovoltaj │Tp1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori vezică │ortovoltaj │Tv1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tv2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tv3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostată │ortovoltaj │Tp1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori rect │ortovoltaj │Tr1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tr2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tr3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori benigne │ortovoltaj │Tb1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tb2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tb3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL: │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘
2. Proceduri de brahiterapie
Anul ...... Trimestrul .......
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BRAHITERAPIE │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│ │Tip │ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Doza volum │
│ │procedură │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│ţintă (Gy) │
│ Localizare │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ │
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│
│ │ │ │ │ │ani │ani │ │ │die│ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân │Manual │ BTs1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTs2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTs3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât │Manual │ BTcg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTc2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori aparatul genital │Manual │ BTg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTg2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostată │Manual │ BTp1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Altele │Manual │ BA1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BA2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BA3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL: │Manual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘
(1) Se aprobă utilizarea de către laboratoarele de igiena radiaţiilor a formularelor de raportare centralizată a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante, prevăzute în anexa nr. 4.
(2) Datele înregistrate conform prevederilor alin. (1) se raportează de la nivelul laboratorului de igiena radiaţiilor către autorităţile de sănătate publică din teritoriul arondat şi către Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, pe suport de hârtie sau în format electronic.
(3) Laboratorul de igiena radiaţiilor are responsabilitatea evaluării datelor raportate de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie, a controlului calităţii acestora prin sondaj şi asigurării centralizării şi raportării datelor.
FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ
a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante utilizate de către laboratoarele de igienă a radiaţiilor
Capitolul I
Informaţii cu caracter general
Autoritatea de sănătate publică ............................
Laborator igiena radiaţiilor
Judeţul pentru care se face raportarea .....................
Anul ......... Trimestrul .......................
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaţii ionizante: total ...., din care: medici ....., asistenţi medicali ....... altul .......
Tip echipament Utilizare Nr. echipamente
Radiologie generală
Generatoare de radiaţii x Fluoroscopie
Radiografie
Mamografie
Rx. dentar
Tomografie computerizată
Radiologie intervenţională Cardiologică
Noncardiologică
MRI scannere
Medicină nucleară Camere gamma
Scanere rectiliniare
Pet scannere
PET-CT
SPECT-CT
Calibrator de doză
Radioterapie
Teleterapie Radiaţii x
Cobalt 60
LINAC
Unităţi stereotaxie radiochirurgicală
Simulatoare
Brahiterapie Manual (tip şi nr. surse)
HDR
LDR
Persoana responsabilă cu raportarea: Director executiv
Nume şi prenume ................... Nume şi prenume ...................
Semnătura ......................... Semnătura .........................
Telefon ...........................
Capitolul II
Informaţii privind procedurile de radiodiagnostic şi radiologie intervenţională
1. Examinări radiografice şi radioscopice
Judeţul/municipiul Bucureşti ...........
Anul .......... Trimestrul .............
*Font 9*
┌─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinări în │Tip expunere│ Cod │ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│Doza medie*) şi │
│funcţie de │ │examinare│total │pe grupe de │minări │deviaţia standard │
│localizare │ │ │exami-│ vârstă │pe sexe│pe tip de examinare │
│ │ │ │nări │ │ │ │
│ │ │ │ ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP │Doza │Doza │
│ │ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │(Gy x│ la │efectivă│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cmý) │piele│(mSv) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mGy)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radiografii │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Craniu │AP/PA │C1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Torace │PA │T1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │T2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Sân │CC │S1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │MLO │S2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │S3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Membre şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│articulaţii │ │M │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cervicală │ │CC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │AP │CT1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│toracică ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │CT2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │AP │CL1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│lombară ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │CL2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │JLS │CL3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Pelvis şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│şold │ │P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Abdomen │ │A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Tract gastro-│esofag │TG1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intestinal ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│superior │stomac │TG2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Explorare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│colon │ │TG3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Urografie │ │U2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ERCP │ │ER │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ Total: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radioscopii │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Torace │ │T3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Gastroduoden │ │TG4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Colon │ │TG5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘
_________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
NOTĂ
Pentru examenul sânului - nr. crt. 3, se va preciza şi scopul examinării: screening (S) sau clinic (C), iar la coloana 6 se va înregistra doza medie glandulară estimată.
2. Examinări tomografice computerizate (CT)
Judeţul/municipiul Bucureşti ............
Anul ........ Trimestrul .........
┌────────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinări în │ Cod │ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│ Doza medie*) │
│funcţie de │examinare│total │pe grupe de │minări │efectivă/procedură │
│localizare │ │exami-│ vârstă │pe sexe│şi deviaţia standard│
│ │ │nări ├────┬─────┬────┼───┬───┼────────────────────┤
│ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │ │
│ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Cap │C │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Coloană │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cervicală │CC │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Coloană lombară │CL │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Torace │T │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Abdomen │A │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Pelvis │P │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│Extremităţi │E │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼────────────────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴────────────────────┘
__________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
3. Proceduri angiografice/intervenţionale
Judeţul/municipiul Bucureşti ........
Anul ...... Trimestrul .............
*Font 9*
┌────────────────────────┬──────┬────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│ │ Cod │Timp│ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│ Doza medie*) şi │
│ │exami-│exa-│total │pe grupe de │minări │derivaţia standard │
│ │nare │mina│exami-│ vârstă │pe sexe│ │
│ Tip procedură │ │re │nări ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP │Doza │Doza │
│ │ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │(Gy x│ la │efectivă│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cmý) │piele│(mSv) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mGy)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee diagnostice │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Coronarografie │ C1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Ventriculografie │ V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie cerebrală │ A1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angigrafie carotidiană │ A2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie abdominală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(renală, mezenterică, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│aortografie) │ A3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie plevină │ A4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie mb. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│inferioare │ A5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie mb. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│superioare │ A6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Flebografie │ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Angioplastie coronariană│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(PTCA) │ Ap 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie carotidiană│ Ap 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie renală │ Ap3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie periferică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(PTA) │ Ap4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Valvuloplastie │ Vp │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Montare filtru cavă │ FC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare cerebrală │ EC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare periferică │ EP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare abdominală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(chemoembolizare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│hepatică etc.) │ EA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TIPSS │TIPSS │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice │
│nonvasculare │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Vertebroplastie │ Vp │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Nucleoplastie │ Np │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘
_________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
4. Examinări Rx. dentare
Judeţul ................
Anul ....... Trimestrul .........
┌─────────────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬─────────┬──────────┐
│Examinări în funcţie │ Cod │Nr. total│Nr. examinări │ Nr. │Doza │
│de localizare │examinare│examinări│pe grupe de │examinări│medie*) │
│ │ │ │ vârstă (ani │ pe sexe │efectivă/ │
│ │ │ ├────┬─────┬────┼────┬────┤procedură │
│ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │şi deriva-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ţia │
│ │ │ │ │ │ │ │ │standard │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ (æSv) │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental-intraoral │D1 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental panoramic │D2 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dentar general │D3 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴────┴────┴──────────┘
_______
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
Capitolul III
Informaţii privind expunerea medie rezultată din procedurile de medicină nucleară
1. Proceduri diagnostice
Judeţul/municipiul Bucureşti .............
Anul .... Trimestrul ...........
*Font 7*
┌───────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│ Examinare │Radionuclid│Forma chimică│ Cod │Nr. total│ Nr. pacienţi │ Nr. │Activitate │Doza │
│ │ │ │procedură│examinări│ pe grupe de │pacienţi│administrată │efectivă│
│ │ │ │ │ │ vârstă (ani) │pe sexe │ MBq │medie*) │
│ │ │ │ │ ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤şi deri-│
│ │ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │me-│mini│maxi│vaţia │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│mă │mă │standard│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mSv) │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie de │ │HMPAO │SC1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│perfuzie cerebrală │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │pertechenat │SC2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │99m Tc │pertechenat │ST 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tiroidiană ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │131 I │NaI │ST 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │131 I │NaI │ST 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│funcţie tiroidiană ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│(iodocaptare) │99mTc │pertechenat │ST 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │123 I │ │ST4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │ │MAA │SP1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│pulmonară perfuzie │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │pertechenat │SP2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie pulmo-│99m Tc │ │SP3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│nară ventilaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │99m Tc │Pertechenat │SV 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cardiovasculară ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │RBC │SV 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │MIBI │SV 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │TETROFOSMIN │SV 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │Tl │ │SV 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │131 I │MIBG │SV 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │123 I │MIBG │SV 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │ │Pertechenat │SH1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│hepatică │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │Coloid │SH2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie renală│ │Pertechenat │SR1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │DTPA │SR2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │Glucoheptonat│SR3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie hepato│ │Pertechenat │SH1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│biliară │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │DIPA │SH2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie osoasă│ │Pertechenat │SO1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │MDP │SO2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Tract gastro │99m Tc │Pertechenat │SG1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intestinal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Altele │99m Tc │Pertechenat │SA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────────┘
_________
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
2. Proceduri terapeutice
Judeţul/municipiul Bucureşti ...............
Anul ......... Trimestrul ...........
*font 8*
┌──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│ │Radionuclid│ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Activitate │Doza │
│ │ │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│administrată │efectivă │
│ Indicaţie terapeutică │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ MBq │procedură│
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv) │
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Tumori maligne tiroidă │131 I │TMT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Hipertiroidism │131 I │HT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Policitemia vera │32 P │PV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase │89 Sr │MO1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase │32 P │MO2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Sinovit │90 Y │SV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Altele (specificaţi) │ │MNA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│TOTAL TRATAMENTE: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴─────────┘
Capitolul IV
Informaţii privind expunerea medie rezultată din procedurile de radioterapie
1. Proceduri de radioterapie externă
Judeţul/municipiul Bucureşti .........
Anul ...... Trimestrul .........
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TELETERAPIE │
├─────────────────────┬───────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│ │Tip │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Doza volum │
│ │procedură │total│ pe grupe de │pacienţi│ţintă (Gy) │
│ Localizare │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ │
│ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│
│ │ │ │ │ │ │ │ │die│ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Leucemie │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Limfoame │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori pulmontorace │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori ginecologice │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cerebrale │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori piele │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori vezică │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostată │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 Tp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC Tp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori rect │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 Tr2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC Tr3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori benigne │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 Tb2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC Tb3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL: │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴───────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘
2. Proceduri de brahiterapie
Judeţul/municipiul Bucureşti ............................
Anul ........ Trimestrul ..........
*Font 8*
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BRAHITERAPIE │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│ │Tip │ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Doza volum │
│ │procedură │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│ţintă (Gy) │
│ Localizare │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ │
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân │Manual │ BTs1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTs2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTs3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât │Manual │ BTcg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTc2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori aparatul genital │Manual │ BTg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTg2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostată │Manual │ BTp1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Altele │Manual │ BA1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BA2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BA3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL: │Manual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘
______________
Institutul de Sănătate Publică Bucureşti elaborează metodologia de evaluare şi control al calităţii datelor şi asigură îndrumarea metodologică a unităţilor sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie în ceea ce priveşte colectarea şi raportarea datelor, centralizează datele raportate de către autorităţile de sănătate publică şi întocmeşte un raport anual, care va fi înaintat Ministerului Sănătăţii Publice până cel târziu la data de 30 iunie a anului următor celui pentru care se face raportarea.
(1) Formularele prevăzute în anexele nr. 1-3 se asigură de către unitatea sanitară care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie.
(2) Formularele prevăzute în anexa nr. 4 se asigură de către autorităţile de sănătate publică.
(3) Forma electronică a formularelor prevăzute în anexele nr. 3 şi 4 va fi elaborată de către Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, care va asigura şi accesibilitatea acestora online.
(1) Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentul ordin.
(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
Nerespectarea prevederilor prezentului ordin se sancţionează administrativ, disciplinar, contravenţional sau penal, după caz, în condiţiile legii.
Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice, autorităţile de sănătate publică, toate instituţiile implicate, unităţile sanitare publice sau private, precum şi personalul implicat în furnizarea de servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Prevederile prezentului ordin intră în vigoare în termen de 30 de zile de la publicarea în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătăţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolăescu
Bucureşti, 19 mai 2008.
Nr. 1.003.
pentru aprobarea utilizării formularelor de înregistrare şi raportare a datelor privind expunerile medicale la radiaţii ionizante
Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale politici, strategii şi managementul calităţii în sănătate nr. E.N. 3.802 din 19 mai 2008,
având în vedere prevederile art. 39 din Legea nr. 111/1996 privind desfăşurarea în siguranţă, reglementarea, autorizarea şi controlul activităţilor nucleare, republicată,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul sănătăţii publice emite următorul ordin