ORDIN nr. 316 din 13 martie 2008

CHESTIONAR PENTRU DONATORUL DE SÂNGE

Convorbirea din cadrul consultaţiei medicale intră sub incidenţa prevederilor privind secretul medical. Precauţiile sunt luate în scopul asigurării securităţii transfuzionale şi pentru protejarea donatorului şi primitorului de sânge.

Vă rugăm să încercuiţi răspunsul corect.

Nr. crt. Data completării

1. Consideraţi că aveţi o stare bună de sănătate? DA NU

În ultima vreme aţi avut: - o pierdere în greutate neaşteptată; DA NU

- febră inexplicabilă; DA NU

- tratament stomatologic; vaccinări. DA NU

2. Urmaţi vreun tratament medicamentos? DA NU

3. În ultimele 12 luni aţi avut contact sexual cu

- un partener cu hepatită sau HIV pozitiv; DA NU

- un partener ce se droghează prin injecţie; DA NU

- un partener care este plătit pentru sex; DA NU

- parteneri multipli. DA NU

V-aţi injectat vreodată droguri? DA NU

Aţi acceptat bani sau droguri pentru a întreţine relaţii sexuale? DA NU

Aţi schimbat partenerul (partenera) în ultimele 6 luni? DA NU

Câţi/Câte parteneri (partenere) aţi avut în ultimele 6 luni?

4. De la ultima donare sau în ultimele 12 luni aţi suferit

- o intervenţie chirurgicală sau investigaţii medicale; DA NU

- tatuaje, acupunctură, găuri pentru cercei; DA NU

- aţi fost transfuzat(ă). DA NU

Aţi fost însărcinată? (pentru femei) DA NU

- data naşterii copilului

- data ultimei menstruaţii

5. V-aţi născut, aţi trăit sau aţi călătorit în străinătate? DA NU

Unde?

Când?

6. Aţi fost în detenţie în ultimul an? DA NU

7. Aţi fost expuşi la hepatită (bolnavi în familie sau risc profesional)? DA NU

8. Aţi suferit vreodată de

- icter, tuberculoză, febră reumatică, malarie; DA NU

- boli de inimă, tensiune arterială mare sau mică; DA NU

- accidente vasculare cardiace sau cerebrale; DA NU

- astm; DA NU

- convulsii, boli nervoase; DA NU

- boli cronice (diabet, ulcer, cancer); DA NU

- boli transmise sexual. DA NU

Sunteţi fumător? DA NU

Când aţi consumat ultima dată alcool?

Ce băuturi aţi consumat?

În ce cantitate?

9. Aţi fost refuzat sau amânat la o donare anterioară? DA NU

10. Aveţi pasiuni sau ocupaţii ce necesită atenţie specială 24 h postdonare DA NU

(de exemplu: şofer, scafandru, alpinist etc.)

Declar pe propria răspundere/Semnătura

Semnătura persoanei care supraveghează completarea chestionarului

Semnătura medicului din cadrul cabinetului de triaj

În numele bolnavilor ce vor beneficia de acest sânge, vă mulţumesc pentru nobilul dumneavoastră gest.

-----

"Chestionarul pentru donatorul de sânge" de la litera D din anexa nr. 2 "Norme privind informaţiile care trebuie comunicate de către donatori la fiecare donare" la Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.193/2007 pentru aprobarea normelor privind informaţiile care trebuie oferite donatorilor de sânge şi de componente sanguine de origine umană, precum şi informaţiile care trebuie comunicate de către donatori la fiecare donare şi admisibilitatea donatorilor de sânge şi de componente sanguine umane, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 540 din 8 august 2007, se modifică şi se înlocuieşte cu chestionarul prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

p. Ministrul sănătăţii publice,

Mircea Manuc,

secretar de stat

Bucureşti, 13 martie 2008.

Nr. 316.

privind modificarea anexei nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.193/2007 pentru aprobarea normelor privind informaţiile care trebuie oferite donatorilor de sânge şi de componente sanguine de origine umană, precum şi informaţiile care trebuie comunicate de către donatori la fiecare donare şi admisibilitatea donatorilor de sânge şi de componente sanguine umane

Văzând Referatul de aprobare al Autorităţii de Sănătate Publică din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice nr. E.N. 2.604 din 13 martie 2008,

în conformitate cu prevederile art. 6 lit. f) pct. 1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ale lit. c) din anexa nr. 4 la Legea nr. 282/2005 privind organizarea activităţii de transfuzie sanguină, donarea de sânge şi componente sanguine de origine umană, precum şi asigurarea calităţii şi securităţii sanitare, în vederea utilizării lor terapeutice, cu modificările ulterioare,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii publice emite prezentul ordin.