ORDIN nr. 1.165 din 2 iulie 2007

(Anexa nr. 4^1

la normele metodologice)

RISCOGRAMĂ INDIVIDUALĂ COPIL

A. DATE PERSONALE

Numele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CNP [][][][][][][][][][][][][]

Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . , bl. . . ., sc. . . . , et. . . . , ap. . . . .

Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., judeţul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nivel de instruire (> 6 ani) fără studii [] studii primare (I-IV) [] studii gimnaziale (V-VIII) []

Ocupaţie preşcolar [] elev []

B1. ANTECEDENTE VACCINALE

Naştere la termen DA [] Complicaţii la naştere DA []

BCG 0-7 zile [] Hepatită B 0-7 zile [] 2 luni [] 6 luni []

DTP 2 luni [] 4 luni [] 6 luni [] 12 luni [] 30-35 luni []

VPO 2 luni [] 4 luni [] 6 luni [] 12 luni [] 9 ani (clasa a III-a) []

RRO 12-15 luni [] 7 ani [] 14 ani []

DT 7 ani [] 14 ani [] Vaccin rubeolic (fete) 14 ani []

B2. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE (FETE)

Debut viaţă sexuală (> 12 ani) DA [] Menarhă < 12 ani []

Metode de contracepţie: Prezervative [] Altele []

C. ANTECEDENTE PATOLOGICE

Boli cronice

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alergii DA [] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Intervenţii chirurgicale

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. STIL DE VIAŢĂ

1. Nutriţie

Echilibrată DA [] Alimentaţie tip fast-food DA []

Băuturi carbogazoase DA [] Legume şi fructe consumate zilnic DA []

2. Consum de alcool (> 10 ani) DA []

3. Activitate fizică

a) Scutit de educaţie fizică? DA [] Motiv: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b) Practicaţi vreun sport cu regularitate? DA []

4. Fumat (> 10 ani) DA [] > 20 ţigări/zi []

Preconizaţi să renunţaţi la fumat în următorul an? DA [] NU []

5. Sănătate mintală (> 10 ani)

V-aţi pierdut interesul sau plăcerea pentru activităţile obişnuite în ultima lună? DA []

V-aţi simţit trist(ă), demoralizat(ă) sau neajutorat(ă) în ultima lună? DA []

6. Sănătate orală

Aţi făcut o vizită la stomatolog în ultimul an? DA []

E. EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Înălţime (cm) [][][] Greutate (kg) [][][] IMC [][][]

Perimetru craniu (cm) [][][]

Sinteză examen clinic

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acuitate vizuală Acuze/dificultăţi la citit DA []

Acuitate vizuală optotip la cabinet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acuitate auditivă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

-------

La Normele metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice din cadrul Programului naţional privind evaluarea stării de sănătate a populaţiei în asistenţa medicală primară, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 994/354/2007, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 409 din 19 iunie 2007, după anexa nr. 4 se introduce o nouă anexă, anexa nr. 4^1, prevăzută în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii publice, Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Gheorghe Eugen Nicolăescu Vasile Ciurchea

privind completarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice din cadrul Programului naţional privind evaluarea stării de sănătate a populaţiei în asistenţa medicală primară, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 994/354/2007

Având în vedere

- Hotărârea Guvernului nr. 292/2007 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2007, cu modificările şi completările ulterioare;

- Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 570/116/2007 pentru aprobarea Normelor tehnice privind implementarea, evaluarea şi finanţarea programelor naţionale de sănătate, responsabilităţile în monitorizarea şi controlul acestora, detalierea pe subprograme şi activităţi, indicatorii specifici, precum şi unităţile sanitare prin care se derulează acestea în anul 2007,

în temeiul

- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

- art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice;

- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006,

văzând Referatul de aprobare al Agenţiei Naţionale pentru Programe de Sănătate nr. E.N. 6.824 din 29 iunie 2007 şi al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. P. 3.005/2007,

ministrul sănătăţii publice şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin